36条目简明量表在足踝外科疾病诊治中的应用

【关键词】  条目简明量表 足踝外科疾病

有效的评估工具是评定疗效的重要手段。而目前使用的评分系统大多数都是由医生评定的，主观性较强，其固有的偏倚必然存在。骨折愈合并不等同于患者的功能良好，由病人自己评判的治疗效果则是更高层次的疗效评定［1、2］。以病人评判治疗效果的方法提高了疗效评估的客观性，许多评价标准越来越注重将患者的主观感受纳入到评分系统中［3］。研究表明，患者对治疗效果的评判具有很高的可信度和准确性［4］。从1991年～2001年，比较6本影响较大的骨科杂志显示，病人评判治疗效果量表的应用明显增加，从8%增长到18%，而其中应用最广泛的是36条目简明量表(36-item short form，SF-36)［5］。SF-36是生命质量测定量表，而足踝部的功能状况直接决定了人的活动范围与形式，是生命质量的重要保证，因此SF-36能反映足踝部疾病的治疗效果，其已被广泛地应用于足踝疾病的治疗效果评估。

    1  SF-36的内容与计分

    SF-36是美国医学结果研究组开发的一个生命质量普适性测定量表。其已经被证实是有效的并且是得到最广泛应用的健康调查量表［6］。中文版SF-36的研究也取得较大成果［7～9］，但都是第1版。为了减小“天花板效应”和“地板效应”，Ware等［10］又研制出第2版SF-36，较第1版有所改变，因此导致量表的测量结果在某些维度与第1版有所不同(如表1)。SF-36的不同语种版本相继问世［11］，其中最常用的是美国标准版，包括36个条目，形成生理健康部分(physical component summary，PCS)和心理健康部分(mental component summary，MCS)两个综合测量方面的八个维度(如表2)。

    表1  SF-36量表内容及计分1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好，②很好，③好，④一般，⑤差(得分依次为5.0，4.4，3.4，2.0和1.0)

    2、与1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好很多，②比1年前稍好，③与1年前差不多，④比1年前稍差，⑥比1年前差很多(得分依次为1，2，3，4和5)

    3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?

    a.剧烈的活动，如跑步、提重物、参加剧烈运动等：

    ①限制很大，②有些限制，③毫无限制(选项和得分下同，依次为1，2，3)

    b.适度的活动。如移动一张桌子、使用吸尘器，打保龄球或高尔夫球

    c.手提日用品。如买菜、购物等

    d.上几层楼梯

    e.上一层楼梯

    f.弯腰、屈膝、下蹲

    g.步行1 500米以上的路程

    h.步行1 000米的路程

    i.步行100米的路程

    j.自己洗澡、穿衣

    4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动是否因为身体健康的原因而出现以下问题?

    a.减少了工作或其他活动时间：①总是，②大部分时间，③有时候，④小部分时间，⑤从来没有(选项和得分下同，依次为1，2，3，4，5)

    b.完成的工作量比以前的少

    c.想要干的工作或活动种类受到限制

    d.完成工作或其他活动有困难(比如需要额外的努力)

    5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因(如焦虑或抑郁)而出现以下这些情况?a.减少了工作或活动时间：①总是，②大部分时间，③有时候，④小部分时间，⑤没有这种情况(选项和得分下同，依次为1，2，3，4，5)

    b.完成的工作量比以前的少

    c.在工作或做其他事情时不像平时一样仔细

    6、在过去的4周里，你的身体情况和情绪问题对你的家庭，朋友，

    续表1  SF-36量表内容及计分邻居和集体的日常生活和活动影响程度有多大?①一点也没有，②很轻微的，③一般，④较大，⑤非常大(得分依次为5，4，3，2，1)

    7、在过去4个星期里，你的躯体疼痛有多严重?①一点也没有，②很轻微的，③一般，④中等，⑤严重，⑥很严重(得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2，2，1)

    8、在过去4个星期里，疼痛对你的日常工作(包括户外工作和家务劳动)影响有多大?①一点也没有，②很轻微的，③一般，④较大，⑤非常大  (如果7未回答，得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果7选①，则得分依次为6，4，3，2，1；如果7选②～⑥，则得分依次为5，4，3，2，1)

    9、以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感受，对于每一个问题，请给出最接近你感受的一个选项。在过去的四周里你有多少时间你有这种感觉?

    a.您觉得生活充实?①总是，②大部分时间，③有时候，④小部分时间，⑤没有这种情况(选项下同，得分依次为5，4，3，2，1)

    b.您是一个敏感的人么?  (得分依次为1，2，3，4，5)

    c.你是否觉得情绪低落，没有什么事能使你高兴起来?  (得分依次为1，2，3，4，5)

    d.你是否觉得很镇静?  (得分依次为5，4，3，2，1)

    e.您做事精力是否很充足?  (得分依次为5，4，3，2，1)

    f.您是否觉得无精打采，感到很抑郁?  (得分依次为1，2，3，4，5)

    g.您是否感觉筋疲力尽?  (得分依次为1，2，3，4，5)

    h.您感到快乐么?  (得分依次为5，4，3，2，1)

    i.您感到厌烦么?  (得分依次为1，2，3，4，5)

    10、在过去的4个星期中，有多长时间你的身体健康问题或者情感问题影响了你的社会活动(比如走亲访友)?①总是，②大部分时间，③有时候，④小部分时间，⑤没有这种情况(得分依次为1，2，3，4，5)

    11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?

    a.我好像比别人更容易生病：①绝对正确，②大部分正确，③不能肯定，④大部分错误，⑤绝对错误(选项下同，得分依次为1，2，3，4，5)

    b.我跟周围人一样健康：(得分依次为5，4，3，2，1)

    c.我预感到我的健康状况在变差：(得分依次为1，2，3，4，5)

    d.我的健康状况非常好：(得分依次为5，4，3，2，1)

    SF-36是为病人自我管理而设计的，目前有纸质格式和电子格式，年龄在14岁以上的人群均适宜调查。SF-36适宜自填、计算机填答，或由经过训练的调查员面访或电话访问调查，完成此表格的平均时间在5～10分之间，易于接受，并且可得到高质量的资料。Ware等［12、13］制定的计分手册提供了具体的计分方法，每个维度得分和总分需进行权重利转化(如表2)，分数范围0～100，分数越高表明健康状况越好。得分换算的基本公式为：

    换算得分：实际得分该维度可能的最低得分该维度最高得分最低得分×100

    表2  SF-36健康调查量表各维度内容及条目维度内    容计分方法生理功能PF测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+i+3j生理职能RP由于生理健康问题所造成的职能限制4a+4b+4c+4d躯体疼痛BP疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响7+8总体健康GH个体对自身健康状况及其发展趋势评价1+1la+llb+llc+11d活  力VT个体对自身精力和疲劳程度的主观感受9a+9e+9g+9i社会功能SF生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应6+10情感职能RE由于情感问题所造成的职能限制5a+5b+5c精神健康MH四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受9b+9c+9d+9f+9h

    2  SF-36在足踝外科疾病诊治中的应用

    人体的足踝部分在日常生活中有着相当重要的地位。随着影像技术、内固定和微创技术的迅速发展，以及对足踝生物力学的深入研究，足踝疾病的治疗得到了很快的发展，疗效的评定显得尤为重要。传统的结果评估，主要是根据医生经验和影像学数据，而没有考虑到患者的感受和总体健康状况，由于慢性病治疗比较困难，往往对患者身心健康影响较大。不能只从症状和体征评估治疗效果。Beaton［5］将疗效评估比作是窗户，通过其可以看到疾病对患者的影响程度，但是大部分窗口只允许从医生这个角度观察，而没考虑到从患者那边去评估疾病对其健康的影响，因为医生和患者关注的焦点不同［14］，骨科医生更关心治疗方法，尽管也使用了一些评估手段，但这些大多都是医生评定的，主观性较强。疾病的治疗方法较多，而有些治疗将造成一些并发症，对患者的生命质量影响较大，为了顺应生物-心理-社会新的医学模式改变，应该考虑到病人的感受。由于SF-36得到非常广泛的应用，已经建立起了相关数据库，便于相互之间比较。SF-36在足踝疾病诊治中最常用的有以下4个方面［15］。

    2.1  观察疾病对患者健康状况的影响

    患者除了特有的症状和体征之外，SF-36测试可以提供很多有用的资料，有些是预料之外的信息，因此可以提高对疾病的认识，更好的理解患者治疗前后的生理和心理状况，有助于帮助病人了解各种治疗方法及其预后，也利于医生改进治疗方法。

    踝关节骨关节炎对患者生命质量的影响较大。Saltzman等［16］使用SF-36和踝关节炎评分系统(AOS)评估195例患者和95个按年龄和性别与患者相匹配的正常人，病例组MCS得分略低于正常值，而PCS平均得分明显低于正常，仅为32分，比正常值低2个标准差。但是原发性骨关节炎组和创伤性骨关节炎组没有明显差异，结果发现踝关节骨关节炎患者的生理健康受到比较严重的影响，PCS得分与已经报道的肾脏疾病末期、充血性心力衰竭以及严重的颈椎病患者相似。但是影像学显示踝关节炎严重程度与患者的生活质量之间的相关性很弱，而SF-36能够比较准确地反映患者的真实感受。

    2.2  监测治疗效果

    SF-36可以用来指导调整治疗方案，甚至改变现有的治疗原则。影响疗效的因素既包括病人自身的原因(如人口统计学资料、吸烟情况和工伤补偿情况)，也有与治疗方法的不同，从中找出这些因素，将有效的改善疗效，也可以提高诊疗水平。

    Muijs等［17］用SF-36和踝部专有调查量表评估踝关节外侧不稳定治疗后的生命质量，发现踝部专有调查量表和SF-36有很好的关联性。作者采用Duquennoy技术重建踝关节外侧韧带21例患者，SF-36得分37～100分，平均79.6分，略低于正常值。作者认为虽然缺少术前数据作为对比，但也能反映出踝关节不稳的治疗难度大，对患者生活质量有较大影响。Brodsky等［18］则选用Brostr～3m-Gould方法治疗踝关节外侧不稳定，疗效也不满意，随访64个月，73例的PCS平均得分50.9，低于正常值，而美国骨科协会足踝外科分会(AOFAS)评分系统平均得分为95，在有残留症状的患者和无后遗症患者两组之间的AOFAS得分没有差别，而这两组的SF-36得分有显著性差异。另外33个患者的AOFAS得分出现“天花板效应”，而只有5个患者SF-36得分出现这种情况，作者认为使用SF-36评估踝关节残留症状的影响优于AOFAS。SooHoo等［19］也得出类似结论，AOFAS对于伴有僵硬和畸形疾病评估效果不如SF-36。

    2.3  比较不同治疗方法对同种疾病的治疗效果

    比较不同治疗方法的疗效较复杂，而SF-36可以作为比较不同手术方法疗效的工具，也可用于比较手术治疗和保守治疗的疗效，但要注意变量选择，否则将影响结论。准确的结论将优化治疗方案，提高治疗效果。

    随着对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入，其治疗方法较多，临床疗效不断提高。Buckley等［20］在一项前瞻性随机临床研究中，分别用SF-36和直观类比标度(VAS)比较手术治疗和保守治疗跟骨骨折的疗效。309例获得随访，随访时间为2～8年。调查结果没有发现患者对两种方法的治疗结果满意度有显著性差异。研究发现非工伤的患者和手术治疗者的满意度较高。另外，经手术治疗的年轻患者和女性患者的SF-36得分较高。作者认为，不满意的患者的功能结果相似，与治疗方法无关，然而，排除得到工伤赔偿的患者，手术治疗的效果明显优于保守治疗效果。老年人跟骨骨折治疗争议比较大。Herscovici等［21］使用SF-36评估高于65岁的老年人跟骨骨折手术的疗效后发现，其并发症的发生率与年轻人相似，SF-36得分为40～64，平均52.8分，与这个年龄段的老年人正常值相比，无统计学差异，同时其他量表得分也较高。作者认为年龄不再是治疗移位性跟骨骨折的禁忌征，对有较高运动需要的老年人，切开复位内固定技术能够提供较好的愈合率和功能结果。主要的并发症容易出现在有全身疾病的患者，因此手术治疗是移位性跟骨关节内骨折的有效方法。

    2.4  比较不相关的手术或疾病之间治疗效果

    由于SF-36得到广泛使用，建立了较多的数据库，因此其也可用于患有不同疾病之间的病人生命质量比较，即比较骨科不同疾病之间或骨科疾病与其它疾病对患者生活质量的影响程度，这样可以更好的认识骨科疾病，明确骨科疾病治疗的重要性。

    Pollak等［22］进行了一项评估Pilon骨折经手术治疗后健康状况的回顾性队列研究，SF-36数据与正常值、其他已经报道过的骨科疾病或者其他专业的疾病如充血性心力衰竭、血液透析、糖尿病、心肌梗死和脊髓损伤等相比较，平均随访3.2年，病人得分明显低于正常值，最差的是生理职能维度和生理功能维度，分别比正常值低35.6分和21.9分，活力、情感职能和精神健康三个维度得分也明显比正常值低，另外，生理功能得分低于已经报道的糖尿病、急性心肌梗死、高血压、获得性免疫缺陷综合征、慢性哮喘和偏头痛患者得分。作者认为大多数Pilon骨折患者的生理健康和心理健康将长期受到影响而不能参加正常的活动。

    3  SF-36的局限性

    与其他的以病人自评治疗效果的方法一样，病人的患者文化背景、语言障碍、教育程度、理解能力、生活环境等因素都会限制SF-36的应用。SF-36可以准确的说明疾病对健康状况的影响程度，但其发现影响生命质量确切因素的能力较差，而疾病专有量表可以更好的反映具体的功能受限制情况。如果只采用SF-36评估，可能将产生潜在的错误，因此应将二者结合起米，能更好的评估治疗结果。SF-36没有包含其他影响生活质量的部分，如认知功能、性功能、睡眠和食欲等，当这些明显影响日常生活质量的功能得以改善时，不能从SF-36计分中表现出来。另外，目前国内的使用的大部分是第1版，其职能条目选项是2级，因此其存在“天花板效应”和“地板效应”。为了防止不对称的得分分布而造成这些不良效应，Ware建议可只测验一些代表性的维度［23］。

    4  总结

    治疗结果的评定越来越重要，目前还没有明确哪一个评估工具是最好的，评估手段应该只有良好的效度、信度和敏感度。SF-36躯体疼痛维度(BP)和生理功能部分(PCS)更适合于足踝部疾病疗效的评估［24］。MCS在慢性疾病的评估中较有优势。SF-36和疾病专有量表两种评价方法得出的结果之间可能存在差异，使研究者必须重新考虑研究的目的，找出造成差异的原因。虽然有可能增加疗效分析的复杂性，但可以减少评价误差，使疗效评价更接近客观事实［25］，也有利于医学的发展和降低医疗费用。

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作者单位：上海同济大学附属同济医院骨科，上海新村路389号