陈旧性创伤性腰椎管狭窄症的后路手术治疗

【摘要】  ［目的］探讨采用椎板减压、髓核摘除、椎体间植骨融合并CAPSTONE融合器植入、椎弓根螺钉内固定的方法（TLIF）对陈旧性创伤性腰椎管狭窄、腰椎轻度后突、椎间隙狭窄的后路手术治疗。［方法］因创伤造成下腰椎椎管、椎间隙狭窄，腰椎轻度后突畸形20例，男13例，女7例；年龄22～49岁，平均31.4岁。其中L3、4 4例，L4、5 10例，L5S1 6例。1例患者为伤后4年接受手术，3例患者为伤后9～15个月手术，6例患者为伤后3～6个月手术，10例患者为伤后1～3个月手术。所有病例均采用狭窄部位的椎板扩大减压，髓核摘除、椎体间植骨融合并CAPSTONE融合器植入、椎弓根螺钉内固定的方法（TLIF）进行手术治疗。术后1周，病人配带胸腰髂支具下床活动。［结果］经上述手术方法处理的病例，术后1周内病人的腰痛、下肢疼痛、肌力及感觉的减退均有不同程度的恢复，术后X线片证实，狭窄的腰椎间隙恢复，同时恢复了腰椎的生理弯曲。经1～3年的临床随访，20例患者均有明显的神经功能恢复和改善，平均Franke1分级改善1.4级。复查X线片，20例患者植骨均愈合，椎间隙高度及生理弯曲角度没有丢失。［结论］对陈旧性、创伤性腰椎管狭窄患者，恢复椎体原有的高度已不可能，在进行减压解除对神经压迫的同时，进行椎体间的植骨，同时植入椎间融合器，用椎弓根钉棒系统进行固定，既有利于植骨愈合，恢复椎间隙高度，恢复腰椎的生理弯曲，又有利于病人早期下床进行功能锻炼，防止卧床带来的并发症。此方法简单，操作便利，临床并发症少，值得临床推广。

【关键词】  创伤； 腰椎管狭窄； 治疗

Posterior approach treatment of old traumatic lumbar spinal stenosis∥DU Junjie,LUO Zhuojing,LI Xinkui,et al.Institute of Orthopedics,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the posterior approach treatment of old traumatic lumbar spinal stenosis,lumbar kyphosis,intervertebral space stenosis using vertebral plate decompression,nucleus pulposus removal,intervertebral fusion and CAPSTONE cage insertion and internal fixation with pedicle screw and rod,TLIF.［Method］Twenty patients with low lumbar spinal canal and intervertebral space stenosis,lumbar kyphosis caused by trauma were enrolled in this study.There were 13 males and 7 females,with an average age of 31.4 years (range 22-49).Four had lesions of L3、4,10 of L4、5 and 6 of  L5S1.One patient was treated at 4 years after injury,3 within 9-15 months,6 within 3-6 months and 10 within 1-3 months after injury.All patients were treated with vertebral plate decompression,some serious patients underwent laminectomy decompression,nucleus pulposus removal,intervertebral fusion,CAPSTONE cage insertion and internal fixation with pedicle screw and rod,TLIF.One week after surgery,patients could wear thoracic waistiliac orthosis and take outofbed activity.［Result］All the patients lumbodynia,lower limb pain,muscle strength and hypoesthesia improved within one week after operation.Xrays showed that both the intervertebral space and the physiological curvature improved to some degrees.Twenty patients were followed up (ranged,1 to 3 years）and the clinical outcomes were good.The average Franke1 grade was 1.4.ReXrays showed that interbody fusion was achieved in all 20 patients.No loss was found about the altitude of the intervertebral space and the physiological curvature.［Conclusion］For patients with old traumatic lumbar spinal stenosis,the recovery of body altitude is almost impossible.This method is simple and has less complications.It can be widely used in the clinical practice.

    Key words：trauma;  lumbar spinal stenosis;  treatment

     腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的类型。由于早期治疗延误、处理不当或效果不理想等，一些患者可出现创伤性的腰椎管狭窄、椎间隙狭窄以及腰椎后突畸形，常常伴有慢性疼痛及不全性神经功能障碍等［1］。近几年来，本科采用椎板减压、髓核摘除、椎体间植骨融合并CAPSTONE融合器植入、椎弓根螺钉内固定的方法（TLIF），对陈旧性创伤性腰椎管狭窄、腰椎轻度后突畸形、椎间隙狭窄同时伴有不全性神经功能障碍患者进行手术治疗，均取得满意疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    因创伤造成下腰椎椎管、椎间隙狭窄、腰椎轻度后突畸形20例，男13例，女7例；年龄22～49岁，平均31.4岁。其中L3、4 4例，L4、5 10例，L5S1 6例。1例患者为伤后4年接受手术，3例患者为伤后9～15个月手术，6例患者为伤后3～6个月手术，10例患者为伤后1～3个月手术。患者均有不全性神经功能障碍，其中Frankel分级： B级1例，C级5例，D级14例。所有患者均接受MRI、CT检查。证实所有患者均存在相应平面椎管狭窄，前方骨块突入椎管或损伤椎体上方椎间盘及椎体后缘骨质压迫硬膜囊等。

    1.2  手术方法

    采用气管插管全麻，患者取俯卧位。所有病例均采用狭窄部位的椎板扩大减压，对严重狭窄的病例则采用全椎板减压，同时解除椎管双侧的侧隐窝狭窄及神经根孔的狭窄，并切除症状重一侧的下关节突，用椎间撑开器撑开椎间隙后，从症状重的一侧摘除损伤后退变的椎间盘，从一侧或两侧用峨嵋凿去除突入椎管内的骨块或骨赘或破裂的软骨板。同时用专用工具去除残余的椎间盘组织及椎体终板软骨，但要保留椎体骨质的完整，用试模测量椎间隙的大小以选取合适的CAPSTONE融合器。将剪下的棘突，减压的椎板骨去除软组织后修剪成颗粒状，植入椎间隙并砸实，同时将融合器内置入骨粒并砸实，然后将融合器植入椎间隙。用椎弓根螺钉进行节段固定。在拧紧各部件前，用抱紧钳将椎体后方抱紧压缩，以使植骨紧密接触。术后1周，病人配带胸腰髂支具下床活动。

    1.3  术后处理

    术后常规使用抗生素预防感染，及减轻水肿等药物治疗。负压引流管根据引流量的多少在24～48 h内拔除。拔除引流管后患者在床上进行抬高双侧下肢的功能锻炼，防止术后神经根粘连。患者术后7 d左右在胸腰髂支具保护下下地进行功能锻炼。定期复查神经功能的变化及拍X线片，有条件者复查CT、MRI。

    2  结  果

    本组所有患者切口均Ⅰ期愈合，无围手术期并发症。随访1～3年，平均2年。患者均有1～3级的神经功能恢复和改善，Franke1分级平均改善1.4级。X线片检查提示，所有患者在术后6个月均出现植骨界面的完全融合，内植入物无松动、断裂，位置良好，固定牢固。3例患者术后出现外周神经激惹症状，主要为小腿出现疼痛或原有疼痛症状有所加重，予服用非甾体类药物2～3周后疼痛症状完全消失或明显缓解（图1～4）。

    图1a  术前正位X线片  图1b  术前侧位X线片显示L5椎体后上缘有骨块突入椎管  图2a  术前MRI显示L4、5椎管狭窄  图2b  术前CT显示L4、5椎管狭窄  图3a  术后5 d正位X线片  图3b  术后5 d侧位X线片  图4  术后6个月CT三维重建显示椎间植骨已愈合

    3  讨  论

    陈旧性腰椎骨折的主要病理改变是骨折块侵入椎管内，或后期由于损伤椎体的高度恢复不良继发腰椎的后凸畸形，使损伤椎体的后上角及其上方的椎间盘因创伤而发生退变、软骨板因损伤而破裂并突入椎管，引起脊髓的前方受压。其外科治疗的目的是有效地解除脊髓压迫、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定。采用后路手术可以在保护好硬膜及神经根的情况下，在直视下切除突入椎管内的骨块或破裂的软骨板，并摘除因损伤而退变的椎间盘组织。通过将Capstone融合器放入椎体的前缘，以此为支点进行后路内固定器械的加压，即恢复了椎间隙的高度，又有效地矫正了后凸畸形，且可同时恢复脊柱稳定性。本手术的优点还在于，因去除了一侧的下关节突，手术操作的空间变大，术中对神经根的骚扰很小，因此术后神经根的激惹现象较少发生。作者认为其手术适应证主要包括：(1)患者残留不全性神经功能障碍(包括括约肌功能障碍)；(2)骨折局部椎间不稳或慢性疼痛；(3)影像学检查提示椎管前方压迫(包括椎体骨折块、破裂的软骨板、椎间盘或后凸畸形)引起继发性椎管狭窄，脊髓、硬膜囊明显受压。有作者认为对于陈旧性胸腰椎骨折患者，应将尿液动力学检查列为常规检查项目，患者尿液动力学异常是临床决定手术治疗的重要指征［2］。

    有作者采用前路手术治疗胸腰椎骨折合并神经功能障碍同样取得了良好的治疗效果。也有作者主张采用前后路联合手术治疗陈旧性的胸腰椎骨折［3］。但作者认为采用前路手术无论是前方还是侧前方，由于有腹腔脏器、大的内脏血管覆盖椎体，因此显露往往困难，且容易导致脏器损伤，腹腔内脏器粘连等并发症。由于椎体为松质骨，作用于椎体上的内固定与经椎弓根的内固定相比欠牢固，因此病人下地活动的时间相对要长。

    作者认为，手术的关键在于彻底的神经减压，解除对脊髓与神经根的压迫，矫正脊柱的后突畸形，重建脊柱的稳定性［4］。由于系陈旧性骨折，恢复椎体的高度非常困难，因此恢复椎体的高度并非必要。目前，脊柱后路经椎弓根内固定技术以及椎间融合技术已经广泛应用，经椎弓根内固定牢固可靠，保证了患者早期下地功能锻炼，防止了因卧床而带来的并发症。椎间植骨融合是公认的最佳融合方式，保证了植骨早期可靠融合。椎间植入Capstone融合器，即恢复了椎间隙的高度，同时又防止椎间塌陷。本组内固定装置均采用CDH、USS内固定系统，椎间融合器采用Capstone融合器。术后1周需在支具保护下进行功能锻炼，因此，在腰椎后路手术有着比前路手术更多的优点。由于其手术在直视下操作，其并发症较少。本组20例陈旧性腰椎骨折患者后路手术后，仅3例术后出现外周神经激惹现象，经口服2～3周的非甾体类镇痛药症状消失或减轻，无其他并发症。值得注意的是在进行椎弓根内固定时，勿将椎弓根钉钻入椎管内，防止造成神经的损伤。

【参考文献】
  ［1］ Bae HW，Delamarter RB． Neurologic recovery from thoracolumbar fracture［Ｊ］．Curr Opin Orthop，2002，13：184-187.

［2］ 瞿东滨,金大地.陈旧性胸腰椎骨折的前路手术治疗［Ｊ］.中华创伤杂志,2003,4:246-247.

［3］ 王 波,刘海鹰,王会民.后路环周融合治疗老年人重度腰椎管狭窄症［Ｊ］.中国矫形外科杂志,2006,15:1121-1123.

［4］ 赵太茂,邱贵兴,仇建国.291例腰椎管狭窄症患者的临床特点分析［Ｊ］.中华骨科杂志，2006，11：812-815.

作者单位：第四军医大学西京医院骨科研究所，西安