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【摘要】 ［目的］ 探讨经皮激光颈椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression,PLDD）的临床应用和适应证。［方法］ 对经MRI确诊为颈椎间盘突出症的72例病人，采用SLT JAPAN公司生产的波长为1.06 μm的Nd－YAG激光系统在C型臂X线机引导下，将穿刺针插入椎体间隙中，连接装置后插入光导纤维进行激光照射。［结果］2003年3月～2004年10月应用PLDD技术治疗颈椎间盘突出症72例，经过2～5年的随访，参考Macnab评定标准为优52例，占72.2%，良12例，占16.7%，优良率为88.9%，无并发症发生。［结论］本方法具有安全有效，创伤小，损伤小，恢复快的特点，是治疗颈椎间盘突出症的一种简单有效的方法。
【关键词】 经皮； 激光手术； 颈椎间盘突出
经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression）是Choy等（1986年）首先用于治疗腰椎间盘突出症的一项新技术，疗效满意。而用于治疗颈椎间盘突出症，经一些学者进行动物实验证实了激光治疗颈椎间盘突出症的可行性和安全性。近几年国内数家医院开始应用于临床。作者于2003年3月～2004年10月应用PLDD技术治疗颈椎间盘突出症72例，获得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
72例颈椎间盘突出症患者中，男41例，女31例；年龄36～68岁，平均52岁。病程12周～3年，平均1年。共174个间隙，三间隙突出32例，双间隙突出37例，单间隙4例。以上患者表现为颈、肩疼痛伴上肢反射痛，或伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、憋气、视物模糊等症状，并均经MRI检查证实。
1.2 治疗方法
采用SLT JAPAN公司生产的Nd:YAG激光系统，患者仰卧位，颈下垫枕，常规消毒铺巾。在C型臂X线机引导下，局麻后于气管旁为穿刺点，以21 G×90 mm穿刺套管针从穿刺点穿刺，注意避开颈部血管、食管和气管。经正、侧位X线透视，调整穿刺的针尖达病变椎间盘的中后1/3～1/2处，拔除针芯，插入直径400 μm激光光纤。激光照射量：10 pps×500 mJ,总量300～400焦耳；术中全程监听脉冲音，达到照射量后停止。术后常规给予脱水剂、抗菌素、激素3 d，颈托固定3周，3周后撤除颈托，恢复正常活动。
2 结果
本组病例均得到了2年以上的随访。56例患者术后症状立即消失或明显缓解，其中24例患者术中症状即有缓解，16例患者经过1～6个月的恢复症状明显好转8例，参考Macnab评定标准［1］优52例，占72.2%，良12例，占16.7%，可8例，占11.1%，优良率为88.9%。无1例发生穿刺损伤、热聚损伤及椎间隙感染等并发症。
3 讨论
3.1 颈椎间盘激光减压术的治疗原理
颈椎间盘膨出或突出，纤维环受牵拉，神经感受器可受到刺激产生颈部肌肉紧张，使椎间盘内负荷增加，从而产生椎间盘内压力的升高［2］。激光热量可使髓核汽化、炭化、凝固，体积缩小，形成空洞，使间盘内压力降低，突出的间盘组织回缩，有效降低病损间盘内压力，从而缓解对脊髓和神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激，达到治疗目的［3、4］。而作者通过对狗的颈椎间盘进行激光汽化的实验也观察到椎间盘髓核组织碳化、凝固、体积缩小、空洞等情况，但空洞的大小与激光能量不成正比（图1～3所示）。
3.2 优点及疗效
对于颈椎间盘突出症，传统的根治方法为颈椎间盘前路切除、椎体间植骨融合。通过本组病例的治疗，作者体会PLDD技术的优点在于其操作简单、安全性高、显效快、恢复快、并发症少，微创、病人痛苦小，住院时间短，不影响颈椎稳定性，可同期进行多个病变间盘的治疗或重复治疗。本组病人疗效评定结果为优良率88.9%，无1例发生穿刺损伤、热聚损伤及椎间隙感染等并发症。另外，术后有4例发生颈肩部疼痛，给予对症治疗及理疗后症状均逐渐缓解，具体原因不详，未见此类情况的文献报道。作者考虑原因为：①激光烧灼间盘后产生的碳化颗粒所引起的化学反应；②烧灼软骨板所致。 图1激光能量300 mJ 图2激光能量500 mJ 图3激光能量800 mJ3.3 颈椎间盘激光减压术的适应证
作者总结的手术适应证：MRI证实无钙化、脱出，以颈、肩、臂疼痛或放散至前臂及手部；以头痛、头晕、视物模糊、四肢冰凉、心慌、胸闷憋气等为主要症状的颈椎间盘膨出或突出。
3.4 操作技术要点及注意事项
PLDD虽为微创手术，但亦有其技术要点及注意事项：①照射前要检查光导纤维尖端是否超出穿刺针尖端3～5 mm，否则激光导致金属穿刺针发热而灼烧针道周围组织。②穿刺进针时，用手指将气管推向对侧并向椎体表面压紧，使气管和食管向中线移动，颈动脉向外侧移动，确保穿刺针避免刺伤血管、食管。③全程监听脉冲音，这种反应音是脉冲型激光特有的，由于高能量的激光而产生的，根据反应音可以确认激光治疗的效果和内部状况，达到安全而又低创伤的治疗目的。④汽化过程中注意观察病人，如有吞咽动作，应及时用C型臂观察穿刺针是否移动，以免造成副损伤。⑤拔出穿刺针后，按压针眼3～5 min，以防血肿发生。⑥激光照射量适度。本组病人每个间隙激光照射量400～500焦耳。⑦脉冲间隔时间控制适度，一般间隔2～5 s。
3.5 颈性眩晕的有关问题
颈椎多处突出或重度膨出会激惹椎旁神经丛，引发椎动脉痉挛供血不足或交感神经水肿，临床会出现以眩晕、恶心甚至呕吐，常伴有耳鸣、视力下降、视物模糊、头痛、心前区难受憋闷、心慌等一系列复杂的综合症状，称为“颈性眩晕”。颈性眩晕发生的机制目前争议颇多。近年的临床实践表明，其大多不是由单一的椎-基底动脉供血不足所致，而是有多种发病机制［5］。本组病例中，单纯以眩晕症状为主的颈椎间盘突出病人11例，行PLDD术后眩晕症状立即缓解甚至完全消失。
【参考文献】
［1］ 胡居正，徐友高.经皮半导体激光椎间盘减压术治疗椎间盘源性下腰痛的初步结果［J］.颈腰痛杂志，2007，11：315-317.
［2］ 胡玉华，王长峰，胡传亮，等.经皮激光减压术治疗颈椎间盘突出症的临床研究［J］.生物医学工程与临床，2003，3：16-18.
［3］ 任龙喜，张彤童.经皮激光椎间盘减压术治疗颈椎病［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，5：391-393.
［4］ 张平，单永安，陶冶，等. 经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，9：1169-1171.
［5］ 郑丕舜，主编.脊柱脊髓关联病与脊髓病诊断治疗学［M］.第1版.北京：北京科学技术出版社，2002，71-83.
作者单位：武警医学院附属医院骨科，天津