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【摘要】 ［目的］ 探讨小切口潜行松解三步康复训练法治疗臀肌挛缩症的临床疗效。［方法］ 自1988年2月～2006年2月，应用小切口潜行松解三步康复训练法治疗臀肌挛缩症118例（治疗组）、臀大肌松解术治疗56例（对照组）。对臀肌挛缩症的临床分型、自行设计的两种特异性高物理诊断方法侧卧位屈肢交腿试验和侧卧位伸肢交腿试验设计机理、小切口潜行松解手术的操作要点、三步康复训练法的具体实施进行探讨。［结果］随访1～8年，参照黄耀添疗效评定标准，术后1.5个月进行早期临床疗效评定，治疗组手术优良率明显大于对照组，数据经x2检查，有显著性差异。术后6个月临床疗效评定，手术优良率治疗组为95.7%；对照组为91.3%。［结论］小切口潜行松解治疗臀肌挛缩症定位准确、操作简便、出血少、不易损伤坐骨神经。三步康复训练法符合生理特点，易为患儿接受，髋关节功能恢复快，多在1～1.5个月恢复正常。特别是应用作者设计的侧卧位屈肢交腿试验和侧卧位伸肢交腿试验，做到了术前诊断有据，术中松解有度，术后训练有法。
【关键词】 臀肌挛缩症； 小切口； 潜行松解； 三步康复训法； 交腿试验
Treatment of gluteus muscles contracture with small incision insidious lysis and three steps rehabilitative drills∥WU Ming-ze，DAI Feng，LI Long，et al.Department of Orthopaedics，the First People’s Hospital of Laohekou，441800，China
Abstract: ［Objective］To investigate the clinical effects in the treatment of gluteus muscles contracture of small incision insidious lysis and three steps rehabilitative drills. ［Method］One hundred and eighteen patients were treated with small incision insidious lysis and three steps rehabilitative drills(treatment group),and fifty-six patents with gluteus maximus lysis (control group) from February 1988 to February 2006.Clinical classification of gluteal muscle contracture,mechanism of crook-lateral and spread-lateral limb cross-leg tests designed by the author,main points of small incision insidious lysis and implement of three steps rehabilitative drills were evaluated.［Result］The cases were followed up for 1～8 years,clinical outcomes were evaluated by the Huang Yao-tian’s scoring system.The early clinical effect were evaluated after 45 days of operation.All the results showed statistically significant difference(<0.01).［Conclusion］Small incision insidious lysis has advantages of accurate positioning ,simple operation and minor damage.Three steps rehabilitative drills can meet the physiological characteristics and be easily accepted.Function of hip joint can recover quickly.Crook-lateral limb cross-leg test and spread-lateral limb cross-leg test have a great practical value for preoperative diagnosis,operating lysis and postoperative drills.
Key words：gluteus muscles contracture； small incision; insidious lysis； three steps rehabilitative drills; cross-leg test
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组118例，男76例，女42例；年龄5～27岁。对照组56例，男34例，女22例；年龄5～16岁。
1.2 临床表现
全部病例均为双侧病变，均有反复多次接受臀部注射和臀肌挛缩病症典型体征。
1.2.1 臀部浅层肌挛缩表现 行走时“外八字”步态，下蹲时出现“划圈症”，坐位“交腿试验”阳性。臀部外上方皮下可触及挛缩带。中立位伸屈髋关节时，紧张的挛缩带滑过大粗隆表面，出现弹响，侧卧位屈肢交腿试验阳性。
1.2.2 臀部深层肌挛缩表现：坐位时双膝能并拢，并膝下蹲也正常；但双下肢伸直位内收障碍，病变严重时出现骨盆倾斜，倾斜侧肢体假性增长，侧卧位伸肢交腿试验阳性。
1.3 临床分型
合理的分型对于术前手术方法的选择和术后功能恢复的评估有很重要的意义［1］。本研究分为三型即臀部浅层肌挛缩：治疗组90例，对照组38例；臀部深层肌挛缩：治疗组11例，对照组8例；臀部浅层肌深层肌复合挛缩：临床表现为臀部浅层肌挛缩的症状，加上臀部深层肌挛缩的症状，即双下肢伸直位内收障碍，骨盆倾斜，倾斜侧肢体假性增长，治疗组17例；对照组10例。
2 手术方法
2. 1 小切口潜行松解术 臀部浅层肌挛缩者侧卧位，在股骨大粗隆上方做长约2.5 cm横行切口，将髋关节屈曲，内收和内旋，使挛缩带被动紧张。用弯剪锐性向前方潜行分离挛缩的阔筋膜张肌，向后方潜行分离挛缩的臀大肌。边分离边伸入一手食指触诊确定挛缩带的范围。用手术刀横行切断下方的挛缩带，打开一个缺口，至正常鲜红肌肉纤维膨突。用弯剪通过缺口，向前方潜行剪断挛缩的阔筋膜张肌；向后方潜行剪断挛缩的臀大肌。臀大肌后鞘挛缩时，应分离推开肌肉后切断，勿损伤肌肉组织。将患儿体位摆成标准的侧卧位，髋关节被动屈曲，内收和内旋至膝内侧可触及手术床面和中立位被动屈伸髋关节无弹响出现，则表示松解彻底。若达不到此标准，则说明臀大肌移行于髂胫束腱膜有挛缩，则潜行松解之。臀部深层肌挛缩和臀部浅层肌深层肌复合挛缩者，将患儿体位摆成标准的侧卧位，术者一手握住手术侧的小腿使下肢伸直，髋屈曲30°使挛缩的臀中肌、臀小肌被动紧张，通过视诊和触诊确定挛缩的范围，臀中肌挛缩不超过其总体积1/2时，将挛缩部分一次性剪断。臀小肌挛缩者可完全断之。直至患肢内踝低于床面，则表示深层肌松解彻底到位，若达不到此标准，则说明髋关节后外侧关节囊也发生了挛缩，应斜行切开。伤口内放置橡胶引流管一根，一层缝合皮肤，固定引流管。用凡士林纱条封闭切口，无菌敷料包扎。同样方法，松解对侧。引流管外接一次性负压吸引器。用腹带将手术区域加压包扎。术后24～48 h拔出引流管。术后12 d拆线。
2.2 臀大肌松解术 侧卧位，从臀大肌靠近髂骨嵴处开始作一直切口，直至大粗隆，并垂直向下作适当延长。分离臀大肌显露纤维挛缩束带和周围瘢痕组织；在股骨大粗隆处显露髂胫束，在臀大肌纤维与髂胫束连接部横行切断。达到彻底松解臀大肌的目的。
3 术后康复训练
3. 1 小切口潜行松解术后三步康复训练法
（1）第1步（术后1～3 d）：髋关节被动屈伸功能锻炼。①术后第1～2 d，患儿返回病床，膝下垫软枕，膝部并拢用宽绷带固定，使髋关节置于中立位屈曲约60°，膝关节屈曲约80°；②术后第3 d，鼓励患儿练习起坐或由家长一手托住双足，一手固定住并拢的双膝行髋关节被动屈伸锻炼。每日3次，每次30次（图1）。（2）第2步（术后4～6 d）：髋关节主动屈伸功能锻炼：①下床站立和行走锻炼，术后第4 d，下床步行活动。②扶栏并膝下蹲锻炼，术后第5～6 d，患儿面向床栏站立，双手握住栏杆，双膝并拢，双足跟着他，行下蹲锻炼，每日练习3次，每次80次左右（图2）。（3）第3步（术后7～9 d）：髋关节内收功能锻炼：①“一字步”行走锻炼，术后第7～8 d，双足沿一条直线行走；②坐位交腿锻炼，术后第9 d，患儿端坐于方凳上，练习一侧大腿交叉置于大腿中下方之上，双腿交换进行，每日练习3次，每次60次左右（图3）。
3.2 臀大肌松解术后康复训练
术后固定于双下肢伸直位10 d，拆线后，开始行走，锻炼屈髋、下蹲、下肢内收内旋功能。
4 治疗结果
4.1 疗效评定标准 174例病人随访0.5～8年，按黄耀添等［2］评定标准：步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响。4项正常者为优；良：步态正常，并膝不能完全下蹲（中立位屈髋120°～130°和（或）交腿试验完成稍差（髋内收10°～20°），对运动和体力劳动基本无影响；可：轻度外“八”字步态，并膝下蹲受限（中立位屈髋90°～120°）和（或）交叉腿试验完成差（髋内收0°～10°），对运动和体力劳动有一定的影响；差：手术无效。
4.2 疗效评定结果
术后1.5个月进行早期临床疗效评定，数据经x2检查，有显著性差异，P＜0.01（见表1）。术后6个月临床疗效评定，手术优良率治疗组为95.7%；对照组为91.3%。
典型病例
患者，男，14岁，双侧臀部浅层肌深层肌复合挛缩。幼时有臀部反复肌肉注射病史，渐渐行走时出现步态异常，日渐加重。术前坐位交腿试验阳性，侧卧位屈伸及交腿试验阳性。术后以上体征均转为阴性（图4、5）。
表1 三组病例术后早期疗效对比分组治疗组优良可差对照组优良可差臀部浅层肌挛缩79101053030臀部深层肌挛缩91101520臀部浅层肌深层肌均挛缩141202530
5 讨论
5.1 病因与病理 本组患儿臀肌挛缩症均有臀部反复肌肉注射病史。其中部分患儿接受了以苯甲醇作为溶酶的青霉素肌肉注射。Richard J［3］与Sheridan GM［4］认为，儿童臀肌软组织菲薄，当大量注射或小容量多次注射后，由于药物吸收缓慢，加上药物反应性炎症水肿，致使臀部肌间隙内压力增高，肌肉压迫性缺血或化学性肌炎导致纤维化。黄耀添认为病变范围涉及臀部各肌及筋膜，从单一肌肉及筋膜变性至全部臀肌呈板状挛缩。受累肌肉频率依次为臀大肌，阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌与外旋肌群。本组患儿受累肌肉的分布与此完全一致。 图1髋关节被动屈伸功能锻炼
图2髋关节主动屈伸功能锻炼
图3髋关节内收功能锻炼
图4左腿交腿试验 a 术前阳性 b 术后阴性
图5右腿交腿试验 a 术前阳性 b 术后阴性5.2 侧卧位屈肢和伸肢交腿试验的设计和应用 臀肌挛缩症临床表现中有几个典型的特异性体征，如：行走的“外八字”步态，下蹲时出现“划圈症”，坐位时“交腿试验”阳性，被动屈伸髋膝关节时“弹跳征”。体检时查出上述体征，就可以诊断为臀肌挛缩症。但是上述特异性的体征仅出现在臀部浅层肌挛缩的患儿中，而臀部深层肌挛缩则无上述特异性的体征，而仅仅表现为：走路跛行，髋关节伸直位内收受限，双下肢并拢时骨盆向一侧倾斜致双下肢不等长。临床上可致双下肢不等长的疾患较多，因此，容易发生误诊误治［5］。为提高对臀肌挛缩症的诊断率，作者根据臀部浅层肌深层肌的生理功能和挛缩后的功能受限，设计出侧卧位屈肢交腿试验和侧卧位伸肢交腿试验，分别用于诊断臀肌挛缩症之浅层肌挛缩和深层肌挛缩。
5.3 术式设计的解剖依据
臀大肌及阔筋膜张肌，起点不同但走向一致，交会于股骨大粗隆处，共同形成一个延续的髋部外层肌鞘，Henry称之为骨盆“三角肌”。深层的臀中肌、臀小肌均止于股骨大粗隆的上面和外侧面。臀肌挛缩症之挛缩带多位于臀大肌、阔筋膜张肌及二者之间，肌肉纤维化广泛而明显。因此，挛缩的应力集中于股骨大粗隆处。本术式的设计抓住挛缩带这个病理关键所在，于其止点处——股骨大粗隆上方，通过小切口潜行切断，以消除挛缩应力。本术式切口虽小，但是以股骨大粗隆为标志，定位准确，直达挛缩区。术中通过触诊可准确判定挛缩带的范围。潜行松解贴大粗隆上方进行，横向由浅入深分层切断挛缩组织，如臀大肌、阔筋膜张肌。深部肌肉臀中肌、臀小肌若有挛缩，亦可通过切口一并松解处理。本手术式切口小底大，引流不甚通畅，故常规放置橡胶管负压引流，防止感染和粘连的发生。
5.4 手术操作要点 动态实施挛缩带松解术是本术式的要点之一。术中应用作者设计的侧卧位屈肢交腿试验和侧卧位伸肢交腿试验，指导手术可以明确挛缩的部位和程度，既可以避免松解不够，疗效不佳，又可以防止松解过度，造成关节不稳定。手术时采用侧卧位，便于活动手术侧髋关节，在运动中确定和松解挛缩带。即切开皮肤显露出挛缩带后，将髋关节屈曲、内收和内旋，使挛缩带呈紧张状态。先在大粗隆上方横形剪断挛缩带，此处为挛缩应力集中处，挛缩带厚而坚韧，部分患儿被动屈伸髋关节时挛缩带可出现滑动，然后，实施侧卧位屈肢交腿试验，即将患儿体位摆成标准侧卧位，重复关节屈曲、内收和内旋动作，膝内侧可触及手术床面，表示松解彻底（图6）。若达不到此标准，则需潜行臀大肌移行于髂胫束腱膜。臀部浅层肌挛缩者，随着上述两处松解的完成，关节活动多可达到要求。臀部深层肌挛缩者，实施侧卧位伸肢交腿试验，即将患儿体位摆成标准侧卧位，双下肢伸直，术者握住患肢小腿，屈髋30°并内收，若内踝不能触及床面者，为阳性，应对挛缩的臀中肌、臀小肌进行松解。松解时若手指触及挛缩组织有弹性，则不作切断，若无弹性则需要松解。但是臀中肌挛缩松解范围不宜超过其总体积为1/2,以免术后关节不稳定。臀小肌挛缩可以完全切断。直至患肢内踝可触及床面或低于手术床面侧卧位伸肢交腿试验转为阴性（图7）。若仍为阳性，则需松解髋关节后外侧关节囊。这时应视术野的显露程度，必要时扩大切口，在直视下操作，以免误伤正常组织，直至试验阴性。 图6侧卧位屈肢交腿试验阴性
图7侧卧位伸肢交腿试验阴性5.5 三步康复训练法设计的生物力学依据病理挛缩带的牵拉及挛缩带对下面肌肉的包裹和压迫，使受累肌肉的舒张受到了限制，加之肌肉的退变，使肌肉舒张最大长度下降，由此而导致了行、蹲、坐姿的异常。要改变此种病理状态，首先应通过手术切断挛缩带解除异常的牵拉，同时将被挛缩包裹或压榨的肌肉解放出来。再通过积极的康复训练法，将纤维化组织伸展拉长，使肌肉舒张正常。三步康复训练法，针对挛缩的肌肉进行设计，通过每个具体的动作，将纤维化组织伸展拉长，使肌肉舒张正常。本训练法需尽早介入，即术后便将康复训练纳入治疗过程之中；循序渐进的锻炼方法能够被患儿接受和承受；由易到难的锻炼程序使受限的髋关节能得到针对性的锻炼。因此，术后2～3周左右，患儿能够按要求完成并膝下蹲、“一字步”行走、坐位交腿等动作。随着锻炼的继续和肌肉力量长度的进一步改善，4～6周左右，髋关节活动可恢复正常。
【参考文献】
［1］ 卢浩浩，刘国辉，杨述华.臀肌挛缩症的病因及诊断的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：207.
［2］ 黄耀添，李建文，雷文，等.臀肌挛缩症的病因、类型及治疗［J］.中华骨科杂志，1999，19：106.
［3］ Richard J，Bleicher，Harold FS，et al.Bilateral gluteal campartment syndrome［J］.The Jounal of Trauma：Injury Infection and Critical Care，1997，42：118.
［4］ Sheridan GM，Matsen FA，Krugmire RB.Further investigations on the pathophysiology syndrome［J］.Clin Orthop，1997，123：252.
［5］ 丘德赞，尹东，平国兴，等.手术治疗臀肌挛缩症失败原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：711.
作者单位：湖北老河口市第一医院骨科