椎间盘切除术对腰椎间盘突出症腰痛的影响

【摘要】  ［目的］ 探讨椎间盘切除术能否有效的缓解椎间盘突出症患者腰痛。［方法］ 自2003年1月～2006年12月，201例单节段椎间盘突出症行椎间盘切除术的患者最终获得随访，201例患者中100例经内窥镜下椎间盘切除术(MED)，101例行传统的椎板间开窗椎间盘切除术(COP),结果评价采用VAS疼痛评分和患者对手术的满意度评分，平均随访45个月。［结果］89.1%患者对手术感到满意，平均腿痛的VAS评分从术前的70.02±15.80下降至随访时的7.73±12.13，平均腰痛VAS评分从术前43.61±26.18下降至随访时16.89±14.73，97.0%患者随访时腿痛获得有效的缓解，70.1%～78.1%的患者术后腰痛获得有效缓解。腰痛的缓解与腿痛的缓解相关。MED组患者腰痛的有效缓解率较COP组高。腰痛为主组、腰腿痛并重组及腿痛为主组患者腰痛的有效缓解率相似，腰痛为主组患者腿痛的有效缓解率较另外两组患者低。［结论］椎间盘切除术可有效缓解椎间盘突出症腰痛。MED较传统的椎板间开窗椎间盘切除术缓解腰痛更有效。术前严重的腰痛可能是腿痛难以改善的预测因素。

【关键词】  椎间盘突出; 腰痛; 椎间盘切除术

Low back pain following discectomy for lumbar disc herniation∥WANG Gang, LIU Shang-li, CHENG Zhi-an, et al. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of SUN Yat-Sen University, Guangzhou 510120, China

    Abstract: ［Objective］To determine whether discectomy resulted in improvement in low back pain （LBP）associated with lumbar disc herniation. ［Method］Two hundred and one consecutive single-level lumbar discectomy were followed up, one hundred patients underwent microendoscopic discectomy(MED group) and 101 patients were treated with conventional open discectomy(COP group). Outcomes were assessed using Visual Analog Scale(VAS) and patient satisfaction. The changes in LBP were compared between the MED group and COP group. The effects of severity of low back pain before surgery on the improvement of back and leg pain were also determined. The mean duration of follow-up was 45 months.［Result］The mean VAS leg pain significantly decreased from 70.02±15.80 before operation to 7.73±12.13 at final follow-up. A significant improvement was also noted in LBP, the mean VAS LBP score was 43.61±26.18 before surgery and 16.89±14.73 at the time of final follow-up.The important improvement in LBP and leg pain was seen in 70.1%～78.1% and 97.0% patients respectively.Improvements in back pain and leg pain were correlated (r= 0.1656，P=0.0304 ). The rate of important improvement of low back pain was greater in MED group than in COP group.The rate of important improvement in LBP was similar in the patients of a preponderance of LBP , a preponderance leg pain and an equivalence of LBP and leg pain,the patients with a preponderance of LBP showed a lower rate of important improvement in leg pain than the others.［Conclusion］Discectomy for relief of sciatica of lumbar disc herniation provides effective relief of LBP.The MED is more likely effective as a surgery way to relief LBP. Furthermore, it certified that the severe LBP maybe a negatively predictive factor for the follow-up outcome of leg pain.

    Key  words：lumbar disc herniation;  low back pain;  discectomy

    椎间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因,有大量的临床证据证实对于经精心选择的经保守治疗无效的椎间盘突出所致的坐骨神经痛患者，椎间盘切除术可提供有效的缓解［1、2］。然而椎间盘切除手术能否缓解椎间盘突出症伴随的腰痛仍不清楚。

    根据不同的研究结果，10%～40%的椎间盘手术患者对手术的结果不满意，部分病人术后仍有严重的腰痛、腿痛［3］。Loupasis［7］等报告109例标准髓核摘除术后7～20年的随访结果，有效率为64%，约1/3患者对手术效果不满意，近1/4患者遗留严重的腰痛。Yorimitus［8］在长达10年以上的63例术后随访发现，74.6%存在下腰痛，其中12.7%疼痛严重，主要发生于年龄小于35岁的患者。上述研究显示了椎间盘手术后腰腿痛的流行情况，但很少研究提供术前后的腰腿痛的具体情况，不清楚术后腰腿痛改善程度，不清楚术后疼痛是复发还是术前疼痛的持续。

    本研究的目的是：（1）确定椎间盘突出症患者腰痛的严重性；（2）探讨椎间盘切除术对腰间盘突出症患者腰痛的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2003年1月～2006年12月总共有249例椎间盘突出症患者在本院行单节段椎间盘切除术，最终获得随访的201例患者纳入作者的研究。201例患者中，男134例，女67例；年龄12～78岁，平均38.7岁，具有吸烟史37例，椎间盘突出的节段：L2、32例，L3、43例，L4、5108例，L5/S188例。

    除腰腿痛难以缓解，马尾神经受压行急症手术的患者外，其余所有患者均经保守治疗2个月无好转或反复发作。所有患者均经腰椎MRI或CT证实存在椎间盘突出，并且与临床症状和体征相一致。排除先前曾行腰部手术，合并椎管狭窄、腰椎滑脱、椎体压缩性骨折以及其他可致腰痛或腿痛的疾病的患者。

    1.2  手术方法

    100例患者采用后路显微内窥镜手术系统（METRx）行腰椎间盘切除术（MED组）, 101例患者采用传统的椎板间开窗椎间盘切除术（COP组）。两组患者的年龄、性别、椎间盘突出节段相似，均采用连续的硬膜外置管麻醉， MED通过软组织扩张器，将内窥镜放入通道管内，在内窥镜下完成椎间盘切除，如合并侧隐窝狭窄常规行侧隐窝减压及神经根减压。COP取后正中切口，骨膜下剥离骶棘肌并向外牵开，显露椎板及椎间隙，切除黄韧带，扩大椎板间开窗，切除椎间盘，最后检查椎管及椎间孔以避免椎间盘碎片残留，神经根是否完全减压并可活动。术后预防性应用抗生素和脱水治疗 3 d，平卧24 h后可戴腰围下床活动，3个月内避免重体力活动。术后随访14～60个月，平均随访45个月。

    1.3  结果评价

    术前及末次随访腰痛及腿痛均采用100分制的疼痛视觉类比评分(visual analogue scale, VAS) ,0代表无痛，100代表最痛。根据术前腰痛和腿痛的VAS评分将患者分为三组：（1）腰痛为主组（腰痛VAS评分-腿痛VAS评分≥20）；（2）腿痛为主组（腿痛VAS评分-腰痛VAS评分≥20）；（3）腰腿痛并重组（腰痛、腿痛VAS评分相差小于20）。疼痛的改善率由下面的公式计算：①［（术前疼痛VAS评分-随访时疼痛的VAS评分）/术前疼痛VAS评分］×100%。随访时根据患者对手术的满意度采用4级评定［4］：①手术正如术前所期待的那样解决了我的问题，我对手术的效果感到十分满意；②手术虽然没达到我期望的效果，但如果有相同的情况我会接受同样的手术治疗；③手术对我的问题有所帮助，但如果有相同的情况，我不会接受同样的手术治疗；④我的问题同手术前一样甚至更差了。

    1.4  统计学分析

    数据采用均值±标准差表示。应用SPSS 13.0统计软件分析数据，疼痛的缓解采用Wilcoxon符号秩和检验；腰痛、腿痛改善率采用卡方检验，术前后腰痛、腿痛改善相关性采用Spearman等级相关；P<0.05为有统计学意义。

    2  结果

    2.1  术前腰腿痛

    201例患者中腰痛伴下肢痛171例（85.1%），单纯的下肢痛28例(13.9 %), 仅有腰痛2例（0.9%）。平均术前腰痛时间117周，腿痛时间67周。术前腰痛VAS评分43.61±26.18，腿痛VAS评分 70.02±15.80，术前腿痛明显重于腰痛有显著意义（P<0.05）。201例患者中腰痛为主组21例（10.5%），腿痛为主组110例（54.7%），腰腿痛并重组70例（34.8%）。

    2.2  总体疗效

    根据患者对手术的满意度，89.1%的患者对手术感到满意，其中MED组中68例（68%）患者选择（1）（对手术非常满意），22例（22%）患者选择（2）（满意）；COP组中71例（70.3%）患者选择选择（1）（对手术非常满意），18例（17.8%）患者选择（2）（满意），MED组中10例（10%）及COP组中12例（11.9%）患者认为手术毫无帮帮助［选择（3）或（4）］。术后腿痛明显改善（Z=-12.264，P<0.001)，腿痛的平均VAS评分从术前的70.02±15.80下降至随访时的7.73±12.13（图1），97.0 %患者随访时腿痛VAS评分改善超过15分，97.0%的患者术后腿痛改善率超过30%，54.7%的患者术后完全没有腿痛。术前腰痛VAS评分43.61±26.18，术后腰痛VAS评分16.89±14.73（图1），腰痛术后也明显得到改善(Z=-10.698，P<0.001)，70.1%患者随访时腰痛VAS评分改善超过15分，78.1%的患者术后腰痛改善率超过30%。24.9%的患者术后完全没有腰痛。术后腰痛的改善与腿痛的改善具有相关性（r= 0.1 656，P=0.0 304）。

    图1腰痛和腿痛的VAS评分

    2.3  不同亚组腰痛、腿痛改善情况

    根据术后疼痛的改善率，如果疼痛改善率≥30%作者认为疼痛得到有效的改善，疼痛改善率<30%认为手术对疼痛改善是无效的。因为术前有少部分患者无腰痛或无腿痛，在分析各个因素对腰痛或腿痛改善情况时作者排除了这样的病例。MED组术后腰痛的有效改善率较COP组高（x2=8.5 882，P=0.003）(图2), MED组和COP组腿痛的有效改善率相似（x2=0.3 086，P=0.579）（图2）；术前腰痛为主组术后腿痛的有效改善率较腰腿痛并重组、腿痛为主组低（ x2=11.7 450，P=0.003）（图3），术前腰痛为主组、腿痛为主组和腰腿痛并重组腰痛的有效缓解率无明显差异。（x2=1.9257，P=0.382）（图3）图2MED组和COP组术后有效疼痛改善率          图3术前不同腰痛、腿痛程度组术后疼痛有效改善率3  讨论

    椎间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因，椎间盘突出症患者大多伴随程度不等的腰痛，本研究显示 86%椎间盘突出患者伴随腰痛，大约 13.9%患者椎间盘突出患者只有腿痛，10.5%患者腰痛十分严重，腰痛程度大于腿痛。椎间盘切除可成功的缓解大多数患者的根性痛［1、2］，然而能否缓解腰痛仍不清楚。Mixter和Bar［5］首次报道椎间盘突出症及外科治疗，结果显示椎间盘切除术后腰痛可能不缓解甚至由于术后继发脊柱不稳而加重，Bar甚至建议在行椎间盘切除术同时行腰椎融合术，这种观点在随后的30年很普遍。一些临床研究结果显示椎间盘切除术后腰痛很难预测或基本上无改善［6、7］。而另外的一些临床研究证实椎间盘突出症患者椎间盘切除术后腰痛和腿痛都得到了明显缓解［4、8］。

    由于研究的异质性，很难比较上述结论，而且如何定义临床上有意义的疼痛改善存在争论，统计学上的差异不一定表示改变具有临床上的意义［9］。术后疼痛的轻度改善可能临床上并没有重要的意义，轻度疼痛的改善可能是自然波动的结果，而且患者为了取悦医生而易于诉说疼痛得到改善。第八届国际腰痛初级保健论坛专家及工作组建议疼痛的最低有意义改善绝对值VAS评分为15分，最低有意义改善率为30%［10］。

    作者的研究结果显示术后腿痛明显改善，腿痛的平均VAS评分从术前的70.0±15.8下降至随访时的7.7±15.8。97.0 %患者随访时腿痛VAS评分改善超过15分，97.0%的患者术后腿痛改善率超过30%，术前腰痛VAS评分43.6±26.1，术后腰痛VAS评分16.9±14.7，腰痛术后也明显得到改善(P<0.05)。70.1%患者随访时腿痛VAS评分改善超过15分，78.1%的患者术后腰痛改善率超过30%。尽管获得有效的腰痛改善率在70.1%～78.1%之间较腿痛的有效改善率97%低，但作者注意到手术前99%患者的有腿痛，而只有86%患者伴随腰痛，也就是说实际腰痛的有效改善率应该在81%～91%。上述结果表明椎间盘切除术可明显缓解椎间盘突出症患者腰痛和腿痛。

    作者的研究结果同Toyone研究及一项大规模的多中心随机临床试验（the spine patient outcomes research trial,SPORT）结果一致。Toyone等［4］报道40例单节段一侧椎间盘突出患者经标准椎间盘切除术或经后路内窥镜椎间盘切除术，术后患者腰痛、腿痛都得到迅速的缓解。SPORT研究显示椎间盘切除手术和非手术治疗均能缓解椎间盘突出症患者的腰痛，但腰痛的改善在手术治疗的患者更为明显，而且腿痛的缓解较腰痛缓解更为明显［8］。但上述研究在比较术前后腰腿痛的缓解时均是从整体平均疼痛评分进行统计分析，未能体现个体疼痛缓解是否在临床上有意义。

    无论是标准的椎间盘切除术还是经内窥镜椎间盘切除术都能明显缓解椎间盘突出症患者腰痛和腿痛。然而MED组患者有效的腰痛缓解率较COP组高，可能与MED手术对周围的软组织损伤较小有关。何勍等［11］报道对69例采用MED及椎板开窗髓核摘除术治疗单节段的椎间盘突出症患者进行回顾性分析，结果显示尽管疗效优良率无明显的差异，但术后腰痛VAS评分椎间盘镜组要明显优于常规椎板开窗组。Schick等［12］报道传统开放式手术对腰椎后路稳定性破坏性较大，部分患者遗留神经根粘连，硬膜纤维化导致医源性不稳，而MED手术皮肤切口小，不必剥离锥旁肌，咬除很少的椎板，对脊柱的稳定性影响小，术后硬膜外瘢痕少。

    椎间盘突出症腰痛的原因很难确定，应用局部麻醉行椎间盘手术发现术中刺激受累的神经根可引出腿痛，但无腰痛，然而刺激椎间盘的后部仅引起腰痛。实验研究证实椎间盘的后方存在来自交感神经干的神经纤维支配，后纵韧带及硬膜囊均存在感觉神经支配。椎间盘突出刺激椎间盘后方、后纵韧带或硬膜囊上的神经可能引起腰痛及臀部和下肢牵涉痛。可见椎间盘突出不仅可引起神经根的损伤引起特征性的坐骨神经痛，而且可引起支配椎间盘后方、椎体骨膜、后纵韧带及硬膜囊上的感觉神经引起腰痛和下肢的牵涉痛。椎间盘突出患者的腿痛实际上包含神经根性痛和牵涉痛两种成分，临床上很难区分根性痛和牵涉痛。区分这两种痛在临床上具有重要的作用，治疗牵涉痛与轴性腰痛相似，椎板切除减压和椎间盘切除术对于牵涉痛经常是不成功的［13］。作者的研究结果证实椎间盘切除术可缓解椎间盘突出患者的腰痛和腿痛，然而缓解腰痛的效果有限。腰痛为主的患者腿痛有效缓解率低，可能提示腰痛为主的患者牵涉性的腿痛在腿痛中占很大的成分，是否对于腰痛为主的椎间盘突出症患者采取治疗轴性腰痛的腰椎融合术或人工椎间盘置换术更为有效仍需进一步的研究。

    在分析不同的亚组术后椎间盘突出腰痛、腿痛的改善时，作者排除了术前无腰痛或无腿痛的病例可能会对结果产生一定的影响。但是作者的研究目的是椎间盘切除术对术前腰痛、腿痛的影响，而且作者也观察到术前无腰痛、腿痛的病例术后只有小部分患者出现腰痛或腿痛，这可能与手术的创伤、术后硬膜外瘢痕的形成、椎间盘再突出、相同或其他节段的继续退变有关，而且很难令人相信这些因素仅在术前无腰痛、腿痛的患者中起作用而对术前有腰痛、腿痛的患者中不起作用，因此排除这些病例作者相信并不影响本研究结果。

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作者单位：1.中山大学附属第二医院骨科,广州 ；2.广东省中医院骨科,广州