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【关键词】 双膝 人工关节置换术 下肢动脉栓塞
1 病例介绍
患者男性，67岁。患类风湿性关节炎20年，不能行走，已卧床1年半。既往有吸烟史。入院查体：病人消瘦，贫血貌，皮肤薄，干燥;双膝关节固定屈曲强直位，轻度肿胀。双膝屈伸：-20/90度，内外侧及前后方稳定，左髌骨外移，双膝关节内侧间隙压痛。双下肢股四头肌轻度萎缩，肌力Ⅴ级。术前HSS评分24分。X线片示双膝关节骨质破坏，关节间隙消失，屈曲位强直(图1)。实验室检查：血常规正常，血红蛋白78 g/L;心电图示左室肥厚伴劳损，ST-T异常。术前评估认为：术后并发急性心脑血管意外事件可能性大。但病人因双膝关节屈曲不能行走，坚决要求手术，经科室病例讨论，术前准备充分后，病人在严密心电监护，全麻下行双膝关节表面置换术(图2)。
手术历时160 min。常规扎止血带，左膝90 min，右膝70 min。松止血带后，双足背动脉搏动弱。右膝引流血性液450 ml，左膝300 ml，常规输入红细胞悬液800 ml。麻醉复苏待生命体征平稳后，转往ICU病房。术后8 h ICU病房医师发现左足皮温较对侧低，足背动脉搏动不明显，继续观察。术后12 h术者查房，查体发现左足皮肤凉，踝以下皮肤感觉障碍，足背动脉及胫后动脉搏动均摸不到，皮肤出现花斑等典型的血管危象(因用镇痛泵疼痛不明显)。腘窝以上皮温正常。急查左下肢血管彩超示：左下肢股动脉分叉后股浅动脉内血流信号基本消失，血管内充满中低回声团块，腘动脉，胫后，胫前动脉未探及血流信号。即请血管外科紧急会诊，行双下肢动脉造影见双下肢股动脉壁不光滑，呈串珠样改变。诊断：(1)双下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans);(2)左下肢股浅动脉急性动脉血栓形成(图3)。立即急诊在连硬麻下行左股浅动脉切开取栓探查术，左股浅动脉内膜剥脱术，(距发现左足皮温低已16 h)术中见左股浅动脉壁呈节段性硬化，血管内取出长约14 cm暗红色血栓。手术顺利，术后转往ICU病房。常规抗凝“肝素化”;纠正低蛋白，电解质紊乱;抗炎等治疗。术后膝关节肿胀，并有张力性水疱。病人左足皮温恢复，但出现足下垂、背伸不能等腓总神经麻痹症状。术后2周左足拇趾背伸恢复;此期间嘱病人加强股四头肌锻炼，术后3周左踝背伸恢复。切口愈合良好，可扶拐下地行走，痊愈出院。 图1术前X线片 图2术后X线片 图3血管造影示左下肢股浅动脉血栓形成
2 讨论
Calligaro KD等[1]报道13 618 例全膝关节表面置换术病例中，发生急性动脉并发症的24例，其中急性动脉栓塞18例，发生率为0.17%。救治13例动脉栓塞病人，平均随访18个月，所有病人均急诊股动脉远端重建，结果有7例截肢，1例死亡。截肢率如此高是因为这些病人多有慢性闭塞性动脉粥样硬化性疾病的基础。在对这些患者进行膝部手术或止血带压迫可以发生内膜斑块的脱落，即使在大型骨科医院，仍有一半的急性动脉损伤病人未及时在手术当天被发现。
本例由于ICU病房医师缺乏人工膝关节置换术术后发生急性动脉并发症的认识，虽然发现左足皮温低，足背动脉搏动不明显，却采取继续观察的消极方法。取栓术后病人转入血管外科病房，术后肢体有肿胀及张力性水疱，皮温尚可。1周后因切口换药时疼痛刺激，再次出现血管危象，立即予尿激酶，罂粟碱等治疗。同时急诊行双下肢，计算机体层摄影血管成像(computerized tomography angiography，CTA)检查(图4)：未见明确血栓征象，不能排除筋膜间室综合症的可能。积极抗凝，溶栓，解除血管痉挛，严密观察，并准备行筋膜间室切开减压术，但2 h后皮肤青紫消退，皮温转暖，未手术。2周后病人已能扶拐下地行走，且前足背伸渐恢复，说明腓总神经麻痹在好转。术后2个月HSS评分86分(图5、6)。 图4CTA检查 图5康复练习 图6术后2个月 多普勒超声检测下肢动脉疾病是很好的非侵入性诊断方法。Kobayashi S, 等[2]认为造成这种并发症的原因主要是术中止血带的使用不当，因此在合并周围血管疾病的病人，应避免使用止血带。膝关节手术时腘动脉有可能损伤，手术期间防止过度伸展或弯曲，这对存在周围血管疾病的病人尤为重要。Dossche L,等[3]提倡仔细的术前评估：包括心理健康准备，有无间歇性跛行症状，静息痛，或既往有无下肢血管搭桥手术史。Kumon Y等[4]认为溶血磷脂酰胆碱(lysophosphatidylcholine LPC)应列为术前常规，还应该包括踝肱指数，可能发现脉博减弱或消失。
Fukuda A[5] 对TKA术后用或不使用止血带，深静脉血栓形成发生情况进行了临床对照研究。结果：用止血带组手术时间和术中出血量均明显少于不使用组，81.3 %术后深静脉血栓形成被发现，肺动脉栓塞发生率1.7%。大多数在小腿静脉的DVT被发现。两组术后深静脉血栓形成的发生率无显著性差异。Fukuda A认为：使用止血带是有益的，因为它减少了手术失血量，不增加深静脉血栓形成的风险。Kobayashi S，Matziolis G，Gregory PC[2，6～7]认为在对合并晚期动脉硬化的患者行TKA手术时，不应使用止血带，并且术中操作应谨慎，因为它可能对血管内膜造成破坏，无论缺血时间长短，动脉血栓均可发生
【参考文献】
[1] Calligaro KD,Dougherty MJ,Oyan S,et al.Acute arterial complications associated with total hip and knee arthroplasty[J].J Vasc Surg,2003 38:1170-1177.
[2] Kobayashi S,Isobe K,Koike T,et al.Acute arterial occlusion associated with total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg,1999,119:223-224.
[3] Dossche L, Brabants KAM.Arterial graft occlusion after total knee arthroplasty treated by prompt thrombectomy[J]. J Arthroplasty，2002，17:670-672.
[4] Kumon Y,Yamanaka S,Sugiura T.Biochemical markers for detection of atherosclerotic vascular complications[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,55:743-750.
[5] Fukuda A,Hasegawa M,Kato K,et al.Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007 ,127:671-675.
[6] Matziolis G,Perka C,Labs K,et al.Acute arterial occlusion after total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004 ,124:134-136.
[7] Gregory PC，Rogic R，Eddington C.Acute arterial occlusion after total knee arthroplasty case reports[J]. Journal Article American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2006，85:924-926.
作者单位：新疆维吾尔自治区中医医院，乌鲁木齐市 830000