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【关键词】 硬膜 外瘢
椎板切除是脊柱外科中最常用的手术入路之一，也是椎管减压的一种方式。但术后引起的硬脊膜周围组织粘连严重影响脊柱外科的手术效果。位于硬膜外腔的瘢痕组织由于其部位的特殊而受到特别重视。硬膜外瘢痕粘连一旦形成，手术和非手术治疗效果都很差，因此，如何预防或减少椎板切除术后硬膜外瘢痕形成，对提高脊柱外科手术疗效具有重要意义，这个问题一直是骨科领域备受重视的课题。本文就近年来国内外的研究现状作一综述。
1 硬膜外瘢痕的来源及形成机制
关于椎板切除后硬膜周围瘢痕形成的来源曾存在争议。Key等(1948)通过动物实验和临床资料分析，首次提出了纤维化形成的前源学说，认为术后瘢痕形成来源于椎管前方损伤的纤维环。LaRocca等(1974)后来做了同样的动物实验，提出了瘢痕形成后源学说，指出背侧损伤了的骶棘肌粗糙面的成纤维细胞侵入，并与硬脊膜、神经根粘连，牵扯、压迫神经根，引起神经营养与传导障碍。并将覆盖于椎板切除部位及向椎管内延伸的纤维层称之为椎板切除膜，从而建立了“椎板切除膜理论”。 1990年,Songer等[1]研究发现，硬脊膜周围的纤维化既来自后方损伤了的骶棘肌，亦来自前方损伤的纤维环和后纵韧带，同时前方的粘连会包绕神经根而导致侧方受累。他认为硬膜周围纤维化与脊柱病变的性质和手术创伤有关，首次提出了纤维化形成的三维立体学说。其三维立体学说为临床预防术后硬膜周围粘连提供了新的理论依据。
2 抑制椎管内瘢痕组织增生的方法
2.1 手术操作
首先提倡有限手术，手术中尽量采用微创技术，减少对椎管内及椎旁组织的刺激和损伤，彻底清除脱落的碎骨屑及失活软组织，避免丝线头、棉纤维等异物遗留可降低椎管内组织炎症反应程度。控制炎症反应过程，是临床上减少椎管内瘢痕组织形生与粘连的最基本的措施，这些已是脊柱外科临床中应遵守的基本手术原则。
2.2 类固醇激素
类固醇激素一直是用于治疗增殖性瘢痕和瘢痕挛缩的首选药物，但全身或局部应用类固醇激素来预防椎管内瘢痕粘连，对其效果存有争议;有实验揭示应用类固醇激素动物的瘢痕组织生成及成熟均较对照组晚，但瘢痕较多，因而推论类固醇激素只能延缓而不能减少椎管内瘢痕组织的增生形成[2]。
2.3 非甾体抗炎药
非甾体抗炎药可以通过抑制环氧化酶路径减少前列腺素合成，降低毛细血管通透性，限制炎性反应的扩散，减少成纤维细胞增生和肉芽组织形成，还可以通过抑制前列腺素合成，减少前列腺素对胶原酶合成的下行调节作用，间接提高胶原酶合成，促进胶原的溶解。有实验证实，非甾体抗炎药确实能减少硬膜外瘢痕内的炎性细胞，抑制成纤维细胞增生使胶原密度降低[3]。
2.4 丝裂霉素C(MMC)
Lee等[4]认为丝裂霉素C是不对称的烷化剂，具有抑制成纤维细胞增生的作用，局部应用丝裂霉素C能有效抑制硬膜外纤维组织增生，避免硬膜外粘连。在体外细胞培养中发现MMC是成纤维细胞增殖的有效抑制剂,MMC抑制成纤维细胞的增殖并未象抗肿瘤细胞应用时那样主要依赖其细胞毒作用，而是抑制了成纤维细胞向增殖表型的转化，使局部的成纤维细胞数目，特别是具有增殖活力的成纤维细胞的数目相对减少[5]。
3 预防瘢痕与硬膜及神经根粘连的方法
由于对成纤维细胞聚集、合成胶原纤维过程的调控等缺乏突破性进展，当前在临床上尚不能完全消除瘢痕形成，故有学者对椎板切除术后进行一定的物理和化学阻隔，减少形成瘢痕组织的数量，并避免其与硬脊膜、神经根接触粘连，取得了一定进展。研究出预防椎管内瘢痕组织粘连的理想材料与方法是目前脊柱外科领域的一个研究热点。
已见报告的材料有膜状的、板状的、半流体状的等，虽然研究者称取得很好的效果，但均有不尽人意之处，能够获得广泛认可的材料和方法仍不多。
3.1 明胶海绵
LaRocca[13]在1974年将明胶海绵用于防止硬膜外和神经根粘连，他报告明胶海绵在体内5周后吸收，并可有效地防止硬膜外和神经根的粘连，但以后很多学者重复此实验，结果却大相径庭。之后研究中认为明胶海绵是有孔结构，能吸血达到止血目的，但这恰恰易导致大量瘢痕生成，引起粘连。实验还表明，明胶海绵可引起神经纤维轻度水肿和脱髓鞘改变，神经外周呈重度炎症，纤维和血管增生反应，并有巨细胞吞噬现象，认为明胶海绵无明显预防瘢痕粘连效果，目前统一的观点是在椎管内手术部位应慎用或不用明胶海绵。
3.2 透明质酸钠
透明质酸钠是具有粘性半流体特性的胶冻状高分子聚合物。很多学者对此进行了大量的研究。Songer[8]等人1995年用1.9%粘液状的透明质酸钠即Na-HA，及1%的高分子量的NaHA溶液，来预防椎板切除术后硬膜外瘫痕的形成。结果表明，1%高分子量的NaHA可显著减少硬膜瘫痕的形成，而1.9%的NaHA则不然。另外，Balazs也发现，高分子量的透明质酸抑制淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞的趋化，并抑制成纤维细胞的移动和细胞数目的增加(上述这些细胞与瘫痕形成有密切关系)，低分子量的HA作用则相反。国内侯筱魁等人[9]用2%的透明质酸钠作实验，发现它具有屏障作用，是预防硬膜外瘫痕粘连的良好材料。但孙康[10]则认为透明质酸钠在早期(2～4周)效果尚可，晚期硬膜外仍有较多瘫痕形成。
3.3 聚乳酸薄膜，薄板
聚乳酸薄板相容性好，能降解，可吸收，局部存留时间长。赵建华等用聚乳酸薄板预防椎板切除术后硬膜外纤维瘢痕粘连的实验表明，在12周仍可见硬膜外有部分腔隙，认为聚乳酸薄板可有效防止椎板切除后硬膜外纤维瘢痕粘连。熊敏等[11]在硬膜外放置聚乳酸膜覆盖后，硬膜外未见瘢痕粘连。金大地等[12]用聚丙交酯膜(PLA)和明胶海绵与空白对照进行了研究，发现PLA膜在第6周时面积仍未明显减少，植入早期仅有轻度炎症反应，随后趋于平稳，直至完全降解吸收;其生物相容性好，起到“栅栏效应”，可有效地将血肿和成纤维细胞隔开来，使膜被吸收后便在硬膜外与背侧的瘢痕组织间形成一自然的腔隙，从而起预防硬膜外瘢痕粘连作用。
3.4 几丁糖
几丁糖是由α-乙酰胺-α-脱氧葡萄糖单体通过β-(1-4)糖苷键联合起来的直链多糖，能有效地抑制瘢痕形成，其效果与透明质酸钠相比有显著差异，且比透明质酸钠具有更好的组织相容性。这可能是因为几丁糖是一种天然高分子化合物，具有无毒、无刺激性，无免疫抗原性等特点，而且在体内可被降解吸收。另外几丁糖为半流体物质，它既可包绕神经根，又可保护硬膜，达到了全方位的保护作用。因此，几丁糖被认为是临床上预防椎板切除术后硬膜外粘连较为理想的材料[14]。
3.5 自体游离脂肪
国内贾连顺，金大地，孙立枫等人曾报道应用自体游离脂肪预防椎板切除术后硬膜粘连，从近期来说效果较好。自体游离脂肪有一定的阻挡纤维组织生长和防粘连的作用，但远期由于多数的脂肪组织变性、溶解、坏死，可引起不同程度纤维组织增生粘连，太多的脂肪甚至可以引起脊髓填塞和卡压症状，故远期疗效尚难以肯定。近年来的实验研究显示前脂肪细胞凝胶移植有一定的应用价值[15]。
总之，目前就椎管术后硬膜外瘢痕组织的来源已有比较一致的观点，目前最理想的术中硬膜外放置材料应是三维的、生物相容性好的且能够抑制炎症反应，减少瘢痕组织形成的半液体状的粘性物质。硬膜外瘢痕增生是椎管手术后的基本病理变化，这是外科手术侵犯椎管的必然结果。预防硬膜外瘢痕粘连的材料品种繁多，疗效各异，但并没有一种材料能完美地解决硬膜外瘢痕粘连问题。因此，预防和治疗硬膜外瘢痕粘连问题仍是一项亟待进一步解决的研究课题。
【参考文献】
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[15]孙庆仲，闫红艳，李正维，等.前脂肪细胞凝胶植入预防腰椎术后硬膜外腔瘢痕粘连的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2003，11：970.
作者单位：广东省汕头市中心医院外七科，515000