膝关节单髁置换的疗效与评价研究

【摘要】  　　目的 总结单髁置换术(UKA)治疗单间室膝骨性关节炎的中期疗效，探讨其疗效及评价方法。[方法]自2004年3月～2006年9月22例(22膝)单间室膝骨性关节炎患者行UKA，术后平均随访时间为34个月(14～49个月)。疗效评定选用HSS、KSS、WOMAC评分，于术前及随访时分别进行评定。同时提出《膝关节单髁置换术专用评分标准》(UKA专用评分)进行术后评定。[结果]术后22例患者患膝关节疼痛明显缓解,关节活动度改善，生活质量提高。HSS、KSS、WOMAC评分术前及随访时差异具有统计学意义(P<0.01)。随访时UKA专用评分平均87.2分，优15膝，良7膝,无可或差。UKA专用评分与HSS、KSS、WOMAC评分标准在同一患者得所结果紧密相关(r值分别为：0.892、0.921、0.914、-0.827 )。[结论]UKA是治疗单间室膝骨性关节炎的有效方法，中近期效果满意。《膝关节单髁置换术专用评分标准》可综合评价UKA的术后疗效。

【关键词】  关节成形术 置换 膝 治疗结果 单间室膝骨性关节炎

　　Clinical results of unicompartmental knee arthroplasty and specific assessment score∥ZHENG Jiapeng,ZHANG Chunli,XU Hu,et al.Institute of Orthopaedics,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical Uiversity,Xi'an 710032,China

　　Abstract：To summarize the middleterm results of unicompartment knee arthroplasty (UKA),and postulate a new specific assessment score.From March 2004 to September 2006,unicompartment knee arthroplasty had been proformed in 22 patients (22 knees)with unicompartment osteoarthritis.The mean followup period was 34 months(range from 14 to 49 months).The HSS score、KSS score and WOMAC score were used to evaluate the outcomes of UKA at the time of preoperation and followup respectively.A new unicompartment knee arthroplasty specific score was postulated to evaluate the results of UKA.At the time of the final followup,pain relief was significant in all patients,and the range of motion and quality of living were improved.The HSS score,KSS score and WOMAC score were significantly improved compared with preoperation(P<0.01).The mean specific UKA score was 87.2.Fifteen knees rated as excellent and 7 as good.No fair or poor results were noted.The outcome of UKA score was closely correlated with that of the HSS score,KSS score and WOMAC score(r：0.892,0.921,0.914,-0.827).Unicompartment knee arthroplasty is an effective procedure for unicompartmental knee osteoarthritis.The middleterm result　of　UKA is　satisfactory.The unicompartment knee arthroplasty specific score can be used to comprehensively evaluate the curative effect of UKA.

　　Key words：athroplasty，replacement,knee; treatment outcome; unicompartment knee osteoarthritis

　　膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)仍然是一种存在争议的手术。经过30多年的探索，近年，随着假体设计的进步、更加严格的适应证选择、聚乙烯材质的改良以及手术技术的日益成熟，众多关于UKA疗效的研究均取得了良好效果， UKA的应用趋于复兴[1]。针对2004 年3 月～2006 年9 月22 例(22膝)行UKA治疗单间室膝骨性关节炎的中期患者进行随访，评价其临床疗效，并试图制定简便实用的UKA专用评分标准。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组22例,22膝,男8例(8膝),女14例(14膝);手术时平均年龄67岁(60～76岁),平均体重62 kg(52～87 kg),平均身高167 cm(152～181 cm),平均体重指数(BMI)23.1(16.7～33.2)。术前诊断均为膝关节骨性关节炎，左膝8例,右膝14例,均为内侧间室病变。术前X线评定(Holden膝骨性关节炎放射学分类)：Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ4例。

　　1.2 手术方法

　　手术采用股骨雪撬形，胫骨带金属托单髁假体(Endomodel Sledge Knee，Germany)。患者平卧位，腰麻或联合硬膜外麻醉，大腿根部上充气止血带。取膝前内斜纵直切口，髌内下至胫骨结节内侧约10 cm(图1);切开关节囊，屈膝，外牵髌骨，但不外翻，不脱位;内牵内侧关节囊，检查髌股关节面、对侧间室胫股关节面、交叉韧带无明显病变。切除股骨、胫骨侧缘骨赘，切除患侧半月板，重建软组织平衡。用髓外导向器行胫骨侧截骨(图2)，截骨的厚度参考依据为术前X线片关节间隙情况：轻度狭窄为11 mm,中度狭窄为9 mm,完全消失为7 mm;注意保护交叉韧带;试模测量所需股骨假体，并按其大小及形状刮除股骨侧相应区域软骨面，注意保护髌骨关节的软骨面;选择适当厚度的胫骨假体，使软组织张力保持平衡，骨水泥固定假体(图3、4)。常规止血，放置引流，缝合切口。所有手术均由同一人主刀完成。术后即指导患者行直腿抬高训练，术后第3 d开始ROM训练及扶拐下地行走，术后2周拆线。

　　1.3 评价方法

　　本组22例保持随访，无失访，平均随访时间为34个月(14～49个月)。疗效评定标准选用HSS膝关节评分系统(纽约特种外科医院，1976年)[2]、KSS评分系统(美国膝关节协会，1989年)[3]及WOMAC评分[4]，于术前及随访时各进行评定。术后随访常规行膝关节正侧位X线检查，并运用本院制定的《膝关节单髁置换术专用评分标准》(简称UKA专用评分)[2～5]进行评定(表1)。所有数据通过SPSS13.0软件进行分析。首先用KolmogorovSmirnov检验对各组数据进行正态性检验，所得P值均大于0.05，服从正态分布。术前与随访时数据对比采用配对t检验，差异显著性水平设为0.05;用Pearson双变量相关分析验定各组数据间的相关性。表1 膝关节单髁置换术专用评分标准项(评定标准：满分100分，优：90～100分;良：80～89分;可：70～79分;差：70分以下。术后放射线评估见图3～4)

　　2 结 果

　　22膝平均手术时间为93.6(75～120)min,均未输血。术后无感染、假体位置不良及髌股关节疼痛等并发症。术后1周内负重行走，术后平均9.7 d(7～15 d)出院，伤口均Ⅰ/甲级愈合。随访时22例患者患侧关节疼痛明显缓解,关节活动度改善，生活质量提高(图5～8)。HSS评分、KSS评分及WOMAC评分术前及随访时差异具有统计学意义(P<0.01)。随访时UKA专用评分平均87.2分，优15膝，良7膝(表2)。

　　表2 膝关节单髁置换术前、随访时评分 (±s,n=22)指标术前随访时t值P值HSS评分(总分100)57.4±7.291.6±4.89.67<0.01KSS评分 膝评分(总分100)52.4±6.988.5±4.111.01<0.01 功能评分(总分100)55.3±5.790.1±3.413.89<0.01WOMAC评分(总分96)37.7±6.27.1±1.3-11.82<0.01UKA评分(总分100)〖3〗87.2±6.3

　　图1 手术入路取膝前内斜纵直切口 图2 髓外导向器行胫骨侧截骨 图3 测定单髁假体位置的几个指标示意图 图4 单髁假体术后X线分区示意图 图5 术前右膝站立位X线片示内侧间室骨性关节炎 图6 术后3年复查X线片示假体位置良好，无松动 图7 术后3年复查，伸直位(0°) 图8 术后3年复查，患肢屈曲位(140°)外观

　　3 讨 论

　　膝关节骨性关节炎最初常累及内侧间室。对于单间室膝关节病变主要的治疗方法有高位胫骨截骨术、UKA和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)。UKA始于20世纪70年代初，Gunston、Engelbrecht 和Marmor为其发展及使用的先驱者，然而其后的近20年里，UKA几乎处于停滞状态。直至上世纪80年代末，Goodfellow、Scott、Carr等，对UKA的疗效进行系统研究后，认为如果严格掌握手术适应证，UKA较TKA有更好的术后活动度及整体满意度。与TKA相比，UKA具有手术损伤小、可较好的保留骨量，手术时间短、康复快、住院时间短、失血量少、费用低及严重并发症少等优点[6]。Laurencin等[7]报道了一组双膝均患单间室骨性关节炎的病例，随机在一膝行UKA而另一膝行TKA，手术由同一人完成，结果显示行UKA的膝关节具有更好的关节活动度及更接近正常的步态。本研究也证实了单髁置换术治疗单间室膝关节病变可取得满意的中期疗效，本组患者1周内已开始负重行走，随访期间膝关节活动度较术前有所改善，膝痛症状明显缓解，日常生活可自理。高位胫骨截骨术与UKA手术适应证略有不同，高位胫骨截骨术适用于年纪轻、活动度要求高、畸形较重的患者;而UKA则更适于活动度要求低、畸形不严重的患者，二者的比较研究显示UKA有更高的早期成功率，术后并发症更少[8]。

　　然而，对UKA疗效仍然存在争议，一些学者认为行UKA患者的病变严重程度往往较轻，所以可能会出现随访结果的偏差。现在比较一致的观点是UKA的疗效与严格的适应证紧密相关。UKA适用于单间室的骨关节炎或骨坏死，放射学检查提示对侧间室良好且髌股关节未受累或轻度退变，术前至少90°的活动度，屈曲挛缩<5°，内翻畸形<10°,外翻畸形<15°，患者休息时疼痛轻微，对于体重100 kg以上的肥胖患者，活动量大的年轻人，有感染性关节炎、色素沉积症、血友病、软骨钙化及有症状的膝关节不稳者不考虑行UKA。对侧间室负重区有软骨严重破坏，伴有交叉韧带损伤及髌骨关节软骨损伤也不宜行UKA[6,9]。

　　人工膝关节置换术后疗效的评价先后出现过许多评价方法，如HSS评分体系(1976年)、KSS评分体系(1989年)、欧洲标准、日本标准等，这些标准最初目的为评价TKA疗效，对UKA术后疗效评价尚没有一个专用的评定体系。目前国内外对UKA的疗效评价一般仍采用上述TKA的一种或几种评分标准，其中，HSS标准的运用最为广泛，其设置的评判项目及分值非常适用，已成为评价膝关节置换术手术技巧及假体设计优劣的金标准。但使用HSS时，患者的健康状况及评判医生的主观倾向可能会影响其准确性[10]。KSS评分标准就是试图弥补HSS的缺陷而设计，KSS还增加了通过膝关节正侧位X线片评价膝关节稳定性等内容。WOMAC则更关注患者的主观体验，能减少检查者在体检中可能带有的主观倾向[11]。以上3种评价方法目的各有侧重，一些专家认为将其组合运用可以减少评估过程中的系统误差，更好的评价人工关节置换术的疗效[12]。

　　近年,UKA的运用已趋广泛，2000～2001年，美国共行33 900例UKA，约占膝关节人工置换总例数的6%[13]。由于UKA的特殊性，迫切需要一种UKA专用、简便易行且与上述3种经典评分标准相一致的评分体系，为此作者在整合3种评分标准的基础上制定了《膝关节单髁置换术专用评分标准》。术后X线征象(如假体位置、力线、固定性能等)是评价UKA手术是否成功的重要标志之一，采用统一的X线评价方法，可对不同假体、不同术者乃至不同手术方法产生的疗效进行比较，故该评分标准将临床评价及影像学评价综合在一起以更全面的评价UKA术后疗效。UKA专用评分分临床评估及放射线评估两部分：临床评估主要观察UKA术后患膝的症状(是否存在疼痛)、膝关节日常活动能力(行走距离、上下楼梯能力、是否需要辅助)及关节活动度和肌力，分值75分;放射线评估观察患膝术后的假体位置及是否存在假体松动,分值25分，总分值100分，经Pearson双变量相关分析表明，UKA专用评分与HSS、KSS及WOMAC评分在同一患者所得结果密切相关(表3)。本组病例运用UKA专用评分所得结果优15膝，良7膝，与患者的主观感觉基本一致。表3 UKA专用评分与HSS、KSS、WOMAC术后评分直线相关分析

　　综上所述，UKA是治疗单间室膝骨性关节炎的有效办法，近、中期效果满意，其远期疗效有待进一步研究。《膝关节单髁置换术专用评分标准》可综合评价UKA的术后疗效，但其各分值设置有待在今后更大样本的运用中完善及调整。

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　　[13]US markets for reconstructive devices 2002[R].Toronto:Millennium Research Group,2003.

作者单位：第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安 710032