影响髋臼周围截骨术结果的术前因素分析

【摘要】  [目的]探讨术前因素对髋臼周围截骨术结果的影响。[方法]2002～2006年接受髋臼周围截骨术的56例髋关节发育不良患者，共56髋，平均随访2.7年。定义髋臼周围截骨术后WOMAC疼痛评分在10分(中度疼痛)以上和(或)术后Tnnis分期显示骨关节炎有进展的患者为不满意组，其余为满意组。比较满意组和不满意组之间术前疼痛和影像学表现等评估指标的差异性。[结果]56髋中，不满意组病例数为10髋。其余46髋为满意组。比较满意组和不满意组之间各术前评估指标见年龄、外侧CE角、前方CE角、臼顶倾斜角，无组间差异性，而WOMAC疼痛评分、Shenton’s线连续性、Tnnis分期有显著性差异。满意组术后和术前WOMAC评分有显著性差异。满意组和不满意组之间CE角和臼顶倾斜角在术后没有差异性。[结论]髋臼周围截骨术可以有效地改善髋臼覆盖情况，缓解患者疼痛症状。髋臼发育不良继发骨关节炎术前就较严重的患者，髋臼截骨术后结果不满意率较高。

【关键词】  髋关节发育不良; 骨关节炎; 髋臼周围截骨术

Analysis of preoperative factors affecting the results of periacetabular osteotomy∥JIANG Yi,ZHANG Hong,LIU Zhong-jun.Department of Orthopaedics,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China

　　Abstract: To investigate the effects of preoperative factors on results of periacetabular osteotomy in hip dysplasia patients. Fifty-six hips in 56 patients undergoing a periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasia were included in this study. The patients would join in the unsatisfied group if the postoperative WOMAC pain score was >10 points or if the progressing osteoarthritis was proved by the T nnis grade. And the remaining patients would join in the satisfied group.The differences of preoperative clinical and radiographic factors between unsatisfied group and satisfied group were identified.Ten hips in the unsatisfied group had significantly more WOMAC pain score(t=3.969,P<0.001), more serious osteoarthritis on preoperative radiographs(demonstrated by the Tnnis grade)(x2=21.356,P<0.01) and more subluxation(x2=4.966,P<0.05) than the other 46 hips in the satisfied group.In the satisfied group,the WOMAC pain score had significant improvement postoperatively. The CE angle and the acetabular index angle had no differences between the unsatisfied group and the satisfied group postoperatively.Periacetablar osteotomy for the treatment of hip dysplasia can improve the coverage of the hip and decrease the pain. The patients having more serious preoperative osteoarthritis will have worse outcome of periacetablar osteotomy.

　　Key words：hip dysplasia; osteoarthritis; periacetabular osteotomy

　　髋关节严重骨关节炎是人工全髋置换术的主要适应证之一。髋关节发育不良造成的髋关节力学负荷增大是导致继发性骨关节炎的主要原因。文献报道20%～40%的髋关节骨关节炎是由髋关节发育不良导致的 [1]。医生可以通过髋臼周围截骨术矫正解剖畸形和恢复正常的生物力学环境，从而阻止或延缓髋关节发育不良继发骨关节炎的发展。

　　尽管髋臼周围截骨术的近期和远期效果都已经得到了很好的证实[2～4]，它的适应证和禁忌证仍然并不十分明确。目前尚没可靠的术前临床或影像学指标可以被用来准确预测髋臼周围截骨术结果的优劣。[2、5～6]临床医生很难清晰地判断何种情况下手术效果良好，何种情况下手术效果不佳。很多术前因素都可能对髋臼周围截骨术的结果产生影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2002～2006年接受髋臼周围截骨术的56例患者，共56髋;年龄18～42岁。所有患者的诊断均为髋臼发育不良，股骨侧不存在畸形，无神经肌肉性疾患，既往未接受过闭合复位或手术等相关治疗。

　　1.2 手术方法

　　所有患者由同一位高年医生采用经髂腹股沟入路施行伯尔尼髋臼周围截骨术。本组患者术后随访时截骨均正常愈合。

　　1.3 评估指标

　　所有患者在术前和术后2～4年(平均2.7年)随访时进行WOMAC疼痛评分[7]，拍摄标准骨盆正位和患髋65°斜位X线片。测量外侧CE角、前方CE角和臼顶倾斜角(图1);观察Shenton’s线是否连续;根据Tnnis骨关节炎分期法[8]进行分期：0期，无骨关节炎表现;1期，软骨下骨硬化，关节间隙轻度变窄;2期，小囊变，关节间隙中度变窄;3期，大囊变，关节间隙重度变窄。 图1a外侧CE角为骨盆正位片中股骨头中心C到髋臼外侧边缘E的连线与过股骨头中心的垂线的夹角 图1b前方CE角是患髋65°斜位片上股骨头中心C到髋臼前缘E的连线与过股骨头中心的垂线的夹角 图1c臼顶倾斜角为髋臼负重面的平行线与水平线的夹角1.4 统计学分析

　　定义髋臼周围截骨术后WOMAC疼痛评分在10分(中度疼痛)以上和(或)术后Tnnis分期显示骨关节炎有进展的患者为不满意组，其余为满意组。比较满意组和不满意组之间术前各评估指标的差异性，计量资料如评分、CE角等使用t检验，计数资料如Shenton’s线连续性和Tnnis分期则采用x2检验。P值小于0.05时认为差异有显著性。统计分析均使用SPSS 10.0统计软件完成。

　　2 结果

　　56髋中，髋臼周围截骨术后WOMAC疼痛评分>10分和(或)术后Tnnis分期较术前有进展的10髋，即不满意组病例数为10髋。其余46髋为满意组。如表1所示，比较满意组和不满意组之间各术前评估指标可见年龄、外侧CE角、前方CE角、臼顶倾斜角无组间差异性，而WOMAC疼痛评分、Shenton’s线连续性、Tnnis分期则有显著性差异。

　　表2所示的是本研究中满意组和不满意组之间，反映髋臼覆盖情况的影像学指标即CE角和臼顶倾斜角在术后也没有差异性。表1 满意组和不满意组之间术前各评估指标的比较指标满意组(N=46)不满意组(N=10)t或x2值P值年龄(年)27.15±6.4528.40±5.380.569>0.05WOMAC疼痛评分7.65±2.8811.60±2.723.969<0.001外侧CE角(°)4.5±9.4(-22～20)0.5±10.5(-20～16)1.198>0.05前方CE角(°)1.2±10.0(-25～20)-0.4±11.1(-25～12)0.450>0.05臼顶倾斜角(°)30.8±10.9(15～55)36.8±13.4(20～62)1.522>0.05Shenton’s线不连续(例)2584.966<0.05Tnnis分期(例)21.356<0.010～13832～387 满意组WOMAC评分术前为7.65±2.88，术后为1.54±2.00，有显著性下降(t=11.831，P<0.001)。表2 满意组和不满意组之间术后X线片测量指标的比较指标满意组(N=46)不满意组(N=10)t值P值外侧CE角(°)30.0±11.6(10～60)28.7±9.4(15～46)0.335>0.05前方CE角(°)27.6±9.1(10～45)26.0±7.6(15～40)0.525>0.05臼顶倾斜角(°)6.4±7.9(-10～20)6.51±11.7(-12～28)0.036>0.05

      3 讨论

　　瑞士伯尔尼大学的Ganz医生在上世纪八十年代始创的伯尔尼髋臼周围截骨术[9]已经成为目前治疗髋关节发育不良特别是成人髋臼发育不良的主要手术方法。髋臼周围截骨术可以有效地改善髋关节的形合度，增加关节接触面积，降低关节内压力，从而恢复正常的髋关节生物力学环境，延缓乃至逆转髋关节继发性骨关节炎的进展。

　　髋臼周围截骨术的理想适应证是活动度良好、关节面形态良好、没有继发性骨关节炎，同时股骨侧不存在畸形的发育不良髋关节。但临床上基本不存在有症状的此类患者。而且使用髋臼周围截骨术对无症状患者进行治疗仍然是个有争议的话题。很多研究都已经证实髋关节发育不良与髋关节继发性骨关节炎密切相关。[1、10]大多数医生都会选择对已经开始出现继发骨关节炎症状的髋关节发育不良患者采用髋臼周围截骨术进行治疗。

　　髋臼周围截骨术是一种创伤大、操作复杂、康复时间长的手术方法。术后并发症的发生率较高。如果手术效果不满意，会给患者带来很大的痛苦。R·Biedermann等报告的50例髋臼周围截骨术后平均7.4年的随访中患者主观不满意率高达40%[11]。了解术前临床与影像学指标与术后结果之间的关系，对于选择正确的手术适应证和手术时机，确保手术获得更好的效果十分重要。

　　本研究中，髋臼周围截骨术术后结果满意组与不满意组在术前患者的WOMAC疼痛评分、Tnnis分期，以及是否存在半脱位(Shenton’s线不连续)上表现出显著差异性，在外侧CE角、前方CE角和臼顶倾斜角等方面无差异性;而在术后，上述三项影像学测量指标在两组间同样不存在差异性。CE角和臼顶倾斜角反映的是髋臼覆盖情况，疼痛、Tnnis分期和是否存在半脱位都直接或间接反映了髋关节继发骨关节炎的严重程度。这说明在手术客观效果即髋臼覆盖改善效果一致的情况下，术前继发骨关节炎症状和影像学表现较重的患者术后结果较不满意。需要注意的是，CE角等客观指标反映出的髋臼覆盖情况虽然不直接影响髋臼周围截骨术的术后结果，但其程度与继发骨关节炎直接相关。Murphy等[5]发现外侧CE角小于等于17°的发育不良髋关节在患者60岁时100%会继发明显的骨关节炎。因此，医生不能单纯把髋臼覆盖不足的严重程度作为判断是否施行髋臼周围截骨术的标准，同时也要充分考虑到髋臼覆盖不足在未来可能带来继发性骨关节炎的加重，从而认识到对未作手术的此类患者要进行严密的随访以保证未来及时有效的治疗。

　　关节面形合度差、关节盂唇损伤以及股骨侧髋内外翻畸形也是导致髋臼周围截骨术结果不满意的术前因素。Murphy等[5]以及Yasunaga等[6]均发现在中长期随访中，术前髋关节关节面形合度较差的患者表现出更高的失败率。对于存在关节盂唇损伤的患者，应该在术中使用关节镜或切开关节进行盂唇修整;对于股骨侧髋内外翻的患者，应该根据截骨后髋臼覆盖恢复的程度决定是否一期或二期行股骨近端截骨。本研究中没有涉及并讨论这些因素，因为它们中的一部分是可以通过手术消除或弥补的。即使术后仍然存在，最终所导致的手术结果不满意也很大程度上是由于继发性骨关节炎所引起的。

　　手术技术性原因也是影响髋臼周围截骨术结果的重要因素。本研究中涉及病例均未出现截骨不愈合、髋臼覆盖不足/过度、血管神经损伤等明显影响术后结果的技术性并发症。但这些病例均是有已经具备丰富髋臼周围截骨术经验的医生所完成的。Davey JP等12报告在他们的最初35例髋臼周围截骨术中，严重并发症的发生率达到17%，而在第2个35例手术中，严重并发症的发生率降至2.9%。

　　虽然在本研究和其他一些报告[4、5]中都证实了髋关节发育不良继发较严重骨关节炎时行髋臼周围截骨术的结果不满意率较高，但作为判断骨关节炎严重程度的标准多采用的是疼痛情况和X线片指标。而骨关节炎的本质是关节软骨损伤，只有当骨关节炎发展到一定程度，即出现软骨下骨硬化、囊性变、关节间隙明显变窄时才能在X线片中观察到;在骨关节炎早期，很难通过X线片判断其严重程度。近年来开始有学者采用磁共振技术定量诊断早期软骨损伤特别是软骨形态尚未发生变化时的情况[13]。将这一技术应用到髋关节发育不良的患者中，有助于判断继发骨关节炎的严重程度，从而可能有助于预测施行髋臼周围截骨术后的结果转归。但这些技术仍有待进一步的研究来充分证明其可靠性和准确性。本研究中涉及的髋臼周围截骨术结果均为早期随访结果，对髋臼周围截骨术中远期结果产生影响的因素分析仍有待今后进行。

　　总之，髋臼周围截骨术作为治疗髋关节发育不良的有效手段已被广泛接受，但医生必须充分认识到影响手术结果的各种因素，选择最佳的手术时机，最大程度地保障患者的满意率。

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　　[7] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol,1988,15:1833-1840.

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　　[12]Davey JP,Santore RF.Complications of periacetabular osteotomy[J].Clin Orthop Relat Res,1999,363:33-37.

　　[13]Burstein D,Gray M.New MRI techques for imaging cartilage[J].J Bone Joint Surg Am,2003,2:70-77.

作者单位：1.北京大学第三医院骨科 100191;2.北京积水潭医院矫形骨科 100035