陈旧性跟腱断裂的诊治进展

【关键词】  陈旧性 跟腱断裂 诊治进展

跟腱断裂常见于偶尔参加体育活动的中年人群[1～4]。而一些被漏诊4～6周后的急性跟腱断裂病例常表现为陈旧性跟腱断裂[1]。根据Maffulli等[1]的报道，急性断裂误诊率可达20%～30%。虽然对于如何处理急性跟腱断裂一直存有很大争议，但是对于陈旧性跟腱断裂大多数医生同意应该尽可能的手术[1]，因为陈旧性断裂与显著的功能受限是相关的。仅对于功能恢复要求较低或有手术禁忌的陈旧性跟腱断裂患者行保守治疗。

　　1 病因及病理生理机制

　　跟腱起自小腿中1/3，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合而成。跟腱的主要血供为胫后动脉发出的跟腱动脉深纵支。成年人跟腱的血供两端丰富，中段则差，且跟骨附着点上方4 cm处跟腱最窄，故中段最易断裂。此外，跟腱止点及肌腹肌腱移行处亦为易断裂部位。跟腱断裂的确切病因迄今尚不清楚，其病理机制长期以来存有争论。文献报道断裂者均已有跟腱变性存在：肌腱细胞减少，排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多，Ⅲ型胶原抗张力较差，使得肌腱易发生断裂[2]。而血管内皮生长因子(VEGF)[1]表达增高，跟腱组织血管侵入使得正常跟腱结构减弱，亦容易发生断裂[2]。因而跟腱血供减少、年龄增长、反复创伤、炎症免疫及药物作用等引起跟腱组织变性的因素均与断裂相关。

　　2 诊 断

　　陈旧性跟腱断裂通常为急性跟腱断裂误诊、漏诊或未确诊所致。患者可能诉有体育活动中突发小腿锐痛病史，似小腿后部被踢伤。或初为足跟痛，逐渐为爬山或爬楼梯等日常活动困难。查体通常可能会有断裂部位的明显凹陷、小腿肌的萎缩、趾长屈肌代偿腓肠肌—比目鱼肌功能缺失所致的爪形趾及足弓异常升高。患者通常表现为跛行、提踵无力，但无明显感觉异常或病理征存在。如果病史及症状体征很明确，通常可直接诊断跟腱断裂。尽管如此，仍有近1/5的病例被漏诊[1～4]。

　　陈旧性跟腱断裂者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充填有纤维组织[1～4]。此外，虽然主动跖屈活动减弱，但仍可通过踇长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难仅凭临床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专科检查试验帮助诊断。如Thompson试验、Matles试验、0’Brien针试验和Copeland试验，如果以上试验中有2项为阳性，则确诊存在跟腱断裂[1～4]。此外影像学检查可辅助诊断[1]。踝关节侧位片可显示Kager三角扭曲及远端肌腱轮廓变形。高分辨率B超可显示肌腱的不连续性，而且依据断裂病史长短，伴有增强或减弱的回声影。MRI能显示完全断裂的肌腱断端的详细情况。

　　3 治 疗

　　对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适于有手术禁忌或拒绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治疗干预的病例。但陈旧性跟腱断裂通常与显著的功能受限相关，大多数外科医生主张应当手术治疗，而手术方法亦多种多样。对于缺损<2.5 cm者，可行端—端缝合修补。但陈旧性断裂的跟腱断端多有萎缩、收缩及瘢痕组织修复，手术缺损多>3 cm，大多数难以用单纯端端缝合完成修补[1～4]，因而出现了翻转腱瓣、V-Y修复及移植物修复等多种多样的手术方法。目前陈旧性跟腱断裂的治疗大致可分为：开放手术、经皮及微创手术、组织工程等。

　　3.1 开放手术

　　(1)断端缝合 对于缺损<2.5 cm的跟腱断裂，可直接行断端缝合修补。常用的方法有Kessler缝合法、Krackow缝合法和Bunnell缝合法等。国内有利用Kessler跟骨直接缝合法并取得优良效果者。但通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收缩及萎缩，很难单纯端端缝合完成修补[1]。

　　(2)腓肠肌腱瓣翻转 跟腱周围局部可用于手术修复的组织很少，翻转腓肠肌腱瓣[1]已成为目前开放手术修补中最常用的方法之一。Bosworth法[1]是从腓肠肌中央取一腱瓣将其横穿断裂跟腱的近端及远端来修复缺损，即在肌腱近侧断端区域做基底位于远侧的长条形腱瓣，并向下翻折覆盖缺损。Lindholm法[1]则是从腓肠肌取两根腱瓣反转后修复缺损。翻转腱瓣的优点是取材方便、步骤简单。陈新等[5]采用腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂35例，术后进行康复训练，平均随访18个月，32例随访1年以上。结果：优29例，良2例，差1例;优良率97.1%。但是也有人认为早期研究未如实报告术后并发症，如：功能障碍、小腿三头肌无力和再次断裂等;而且使用的腱瓣基本上是从腓肠肌游离下来的，腱瓣的血运较差。尽管如此，此法仍为国内外用的最多的一种手术方式。

　　(3)V-Y修复 这种术式第一次由Abraham、Pankovich所描述[1]。即在三头肌腱膜上作一倒V形切口，将组织瓣向下拉，凑拢断腱断端，使V形切口变成Y形[6]。此手术方法的优点是可以保证端对端的吻合，并且拉下来的腱瓣可代替游离组织和转位肌健。但自此法设计20多年来，未能被广泛采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱瓣，尤其是缺损较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可能受影响。因此，Kuwada等[1]主张，缺损较大时，超过6 cm时应采用腓肠肌翻转腱瓣或人工材料来修复。

　　(4)移植物包括自体移植物、同种异体移植物及人工材料等。

　　自体移植物又包括自体肌腱转位和自体游离肌腱移植。(1)前者即获取周围肌腱行转位修复跟键缺损，通常可用的肌腱有：腓骨短肌、趾长屈肌、踌长屈肌及腓骨长肌等。不少学者利用腓骨短肌取得满意效果，但也有报道称腓骨短肌转位可导致踝关节外翻减弱[1]。相比之下，长屈肌具有肌腱长、韧性好、肌力强，且收缩力轴与跟腱类似，有利于保持踝关节肌力平衡;手术操作相对较容易等优点。Lui[3]、Panchbhavi[4]分别于内镜辅助下及利用微创小切口法获取踇长屈肌肌腱作移植物进行修复，获得良好效果。(2)对于较大的缺损可用游离移植物做修补，如：股薄肌、阔筋膜、腓肠肌等。Maffulli等[1，2]报告了获取股薄肌肌腱修补陈旧性跟腱断裂的方法，术后效果一般。Helander等[7]直接取下腓肠肌游离腱瓣行修补重建，取得满意效果。自体游离组织法的缺点有：张力强度不够，容易再次断裂。从目前的资料来看，这种方法的使用率较低。

　　同种异体移植物通常经深低温处理后改变了腱细胞膜表面抗原结构，从而降低了抗原性，提高了组织相容性，并保留了大多腱细胞的活性，移植后存活腱细胞能较早的分裂、增殖，向成纤维细胞转化，与周围成纤维细胞一起，共同完成修复和转化过程。Lepow等[8]报道1例缺损达10 cm的陈旧性跟腱断裂患者，应用冻干处理的同种异体肌腱修复1年后，恢复至伤前效果，但远期疗效有待进一步观察。

　　合成材料移植物包括蛋白多糖线，碳纤维，杜帮来，聚乙烯网等人工材料。此法一般适应于因感染和其它因素引起的，缺损较大的跟腱断裂。人工合成材料的使用虽然解决了免疫排斥反应，但其在体内难以吸收和褪化，并且随时间的延长可能会发生崩解或力学性能的降低等。虽然部分作者报道术后取得了满意的效果，但随访时间较短，例数不多，长期疗效尚不能肯定。所以，目前多数学者[1～4]不主张用同种异体组织和人工材料等修复缺损。

　　此外，对于瘢痕修复完好但被拉长的陈旧性跟腱断裂病例，Mafulli等[1]建议可行Z形短缩术。一般术后处理，多中心研究显示：与术后限制活动相比，早期功能锻炼恢复更佳，且再发断裂率无差别[1～4]。

　　3.2 经皮及微创手术

　　目前手术被认为是跟腱断裂主要的治疗手段。常用的开放手术治疗方法较多，但做开放手术切口大，需要暴露视野大，端端缝合，修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血运，术后效果不一，存在较多的并发症，如感染、皮肤坏死、窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等。为了减少对腱周组织及血运的破坏，早在上个世纪70年代Ma与Griffith提出经皮缝合手术方法[9]，采用跟腱断裂水平内外侧共6个切口，由此采取跟腱缝合，18例患者中，无复发性跟腱断裂。此法不失为开放手术与保守治疗的折中措施。一方面兼顾了保守治疗无腱周组织创伤及血运破坏少的优点，另一方面保证了治疗效果。

　　不少学者致力于经皮手术的改进，如切口数目的减少甚至不做皮肤切口[10]，缝合线路方法的改进[11]以及在关节镜辅助下[12]行可视修补和局麻下手术等，均取得满意结果，并降低了腓肠神经损伤等并发症的发生率。Brilej等[10]不作皮肤切口并改进MaGriffith手术方法(即两断端均行改良的Bunnell缝合法，线结置于皮下)治疗385例病人(其中陈旧性者22例)，取得满意效果。唐康来等[12]关节镜辅助下缝合修复报告26例，优18例，良8例，优良率100%。关节镜监视下经皮手术，可清理断端间血肿、瘢痕及残端组织，并确保跟腱断端接触紧密及对合良好。既克服了开放手术创伤大的缺点，又有效地避免了单纯经皮修复跟键断裂的盲目性和不确定性。

　　目前，不少学者利用Achilion缝合器械[9]行小切口微创手术，集合了开放手术的治疗效果确切和经皮手术损伤小的优点，得到患者的认可。Rippstein、Easley等[9]利用此法治疗87例，有效随访82例，AOFAS评分平均96分，无愈合不良、感染、深静脉血栓及腓肠神经分布区域感觉异常等并发症。同时此法操作简单，术后恢复快，是一种很有效的手术方式。

　　3.3 组织工程

　　鉴于开放手术(单纯缝合技术、自体肌腱移植、自体肌腱移位等)及经皮手术等方法均有优缺点。而异体肌腱移植因其抗原性和取材问题未得到彻底解决，至今尚未广泛应用于临床。人工肌腱不能作为永久性替代，其临床意义尚有争议。自20世纪80年代以来，组织工程技术[1]蓬勃兴起，为组织缺损的临床修复提供了新的途径。组织工程肌腱作为有生命的最理想的永久性替代材料，为跟腱断裂的治疗带来新的希望。

　　组织工程技术涉及种子细胞的体外培育扩增和再生组织的体内植入2大步骤。目前的趋势是在体外进行细胞扩增后，将细胞在手术中注入到支架材料上，在体内构建组织工程产品，使其在体内的应力及微环境下继续生长，最终修复组织缺损。而种子细胞研究最多的就是自体间充质干细胞[13]。间充质干细胞可由骨髓穿刺获得，经过定向诱导分化后用于构建组织工程产品。而自体细胞经体外培育数代后常有退化。Yao等[14]术中获取患者的肌腱细胞后进行体外培育，观察到随着扩增代数的增加其表现型迅速退化。 支架材料对于组织工程细胞植入后的增植和原位修复是非常重要的。目前的支架材料有多酯类，多糖类及胶原衍生物等[15，16]。Androjna等[16]以天然的生物材料—预处理后的小肠粘膜下层作为支架，有利于进一步研究体内机械应力及化学因素的变化对组织工程肌腱的影响等。复合胶原、生物活性因子及机械应力刺激等因素”可影响组织工程肌腱的生长，亦是近些年的研究热点。Melvin等[13]研究了张力刺激因素对体外培养的兔干细胞—胶原海绵复合物影响作用，发现受到张力作用影响后，其Ⅰ、Ⅲ型胶原的表达分别增加3、4倍，而组织结构强度和长度分别增加2.5、4倍。体外组织构建时，虽然不少学者竭力模拟体内的某些应力及微环境变化，但很难达到生理要求。随着生物衍生材料的出现，不少学者开始进行体内组织工程理论的研究。Wang等[17]获取人胚腱细胞植于聚乙醇酸支架材料中，进行体外培育6周后再植入裸鼠体内，观察到在体内环境中机械应力等因素的刺激下，培育肌腱的胶原成熟度及结构强度均得到增强。

　　组织工程方兴未艾，面临着许多问题和挑战。例如，组织工程肌腱植入后需要有效的营养血管供应：亦需要有神经分布维持本体感受及肌梭神经反射，以保护肌腱避免张力过大时引起损伤[1]。此外，种子细胞经过生物反应器及生长因子作用迅速扩增后，细胞的形态、功能、遗传物质的改变有待进一步深入研究，只有在确认其安全性后才能应用于临床[1]。

　　4 总 结

　　陈旧性跟腱断裂手术治疗方法多种多样。但大多数研究是回顾性的、小样本的，且注重于单一方法的结果，效果评判标准多样，故很难比较其优劣。目前，内镜下经皮及微创手术治疗陈旧性跟腱断裂取得良好效果，将成为患者乐于接受的方法。同时，组织工程显示了良好的前景，但仍需更多的研究和临床试验来评估其应用于人类的有效性。

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作者单位：北京大学第九临床医院骨科 北京世纪坛医院，北京海淀区羊坊店铁医路10号 100038