双极桡骨头假体置换的初步报道

【摘要】  [目的]寻求严重粉碎性桡骨头骨折重建桡骨头的治疗手段，推广使用双极桡骨头假体置换的新技术。[方法]临床应用5例，男2例，女3例，平均37.4岁(29～48岁)，均为新鲜桡骨头骨折，Mason Ⅲ型4例，Mason Ⅳ型1例。所有患者伤后3～11 d(平均6 d)均Ⅰ期行双极桡骨头假体置换，手术采用肘关节后外侧入路。Mason Ⅲ型骨折病例术后48 h开始关节逐步主被动功能操练。Mason Ⅳ骨折的1例患者同时行肘关节内、外侧副韧带的修复，术后在支具保护下进行功能锻炼。手术后按照broberg、morrey功能评分系统进行临床观察评价。[结果]所有患者切口均Ⅰ期愈合，病例均得到随访，时间7～50个月(平均30个月)，随访时broberg、morrey功能评分平均92.2分，优3例，良2例，无明显不良反应。[结论]双极桡骨头假体因其自身的特点和更符合现代关节外科假体设计的理念，是治疗严重粉碎桡骨头骨折的理想方法。

【关键词】  桡骨小头; 骨折; 人工关节; 假体; 置换

Bipolar radial head replacement for treatment of comminuted radial head fractures:a preliminary report∥WEI Xiaoen,HONG Haiping,SHEN Weiguo,et al.Department of Orthopaedics,Shuguang Hospital of Shanghai University of TCM,Shanghai 200021,China

　　Abstract：To seek for a method to rebuild radial head for comminuted radial head fractures,and recommend a new technique of bipolar radial head replacement.Five patients with fresh comminuted radial head fractures were treated by Tornier cement stem and bipolar radial prothesis.Among them,three were females and two were males,with the average age of 37.4Y(29-48Y).Four cases were to Mason type Ⅲ and one Mason type Ⅳ.All the patients underwent operation within 3-11 days with an average of 6 days after injury.Rehabilitation began in Mason type Ⅲ radial head fracture patients 48 h postoperatively.Both medial and lateral ligaments were repaired in one case of Mason type Ⅳ fracture.Plastic brace were used for 3 weeks during functional rehabilitation.The postoperative elbow joint was evaluated clinically by Broberg and Morrey score.All the patients healed by first intention were followed up for 7 to 50 months,with an average of 30 months.According to elbow functional evaluation criteria by Broberg and Morrey scores,there were excellent results in three and good in two respectively with an average of 92.2 points.Cement stem and bipolar radial head prothesis replacement is a good technique for treating comminuted radial head fractures because it meets the designing principle of modern orthopaedics.

　　Key words：radial head; fracture; artificial joints; prothesis; replacement

　　临床上桡骨头粉碎性骨折并不少见。在国内，孤立性的桡骨头骨折约占全身骨折的1%～2%，占全部肘部创伤的11%[1]。但复位后内固定困难，传统桡骨头切除和硅橡胶假体置换会引起一系列并发症，远期效果很不理想[2～4]。最近作者应用双极桡骨头假体置换治疗新鲜Mason Ⅲ型以上桡骨头骨折5例，效果满意，初步报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　自2003年11月～2008年1月作者采用双极桡骨头假体置换治疗新鲜Mason Ⅲ型以上桡骨头骨折5例，男2例，女3例，平均37.4岁(29～48岁)。左侧2例，右侧3例，合并同侧肘关节其他骨折脱位2例，其中尺骨冠突骨折1例，肘关节后脱位1例(Mason Ⅳ型损伤)，均为外伤致闭合性桡骨头粉碎性骨折(表1)。所有患者均为新鲜损伤，受伤至手术的时间为3～11 d(平均6 d)。表1 5例患者的临床资料病

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 假体设计 圆锥形骨干柄，骨水泥固定，假体颈干呈15°角以重建桡骨上端解剖形态，假体颈末端为直径6 mm球形头，假体杯为聚乙稀外覆钴铬钼合金壳，形成半限制性关节，在各方均有35°活动。所用假体为法国Tornier公司产品 (图1)。

　　1.2.2 手术切口 取肘后外侧切口，于桡侧伸腕长短肌间进入暴露桡骨近端。切开环状韧带，距桡骨结节约5 mm切除桡骨头与颈;前臂旋前，使桡骨干对线于切口，并使桡神经运动支移出术野。

　　1.2.3 手术过程 依次使用髓腔锉，根据髓腔大小和形状选择假体尺寸，安装假体试模，通过假体头和肱骨髁间的测量器调整植入深度(再截骨)，测量需非常精确，以确保肱尺关节无半脱位。假体颈成角需与解剖成角一致，使用与选定假体尺寸一致的锉将桡骨头碎块击入髓腔以封闭髓腔远端。冲洗髓腔，灌注骨水泥，植入假体。颈领部与桡骨截骨面精确接触后，根据头大小选定双极头关节面假体，与肘关节复位同步将双极头卡入假体柄，检查稳定性，修复环状韧带。Mason Ⅳ型骨折(EssexLopresti损伤)的病例同时行肘关节侧副韧带修复，常规放置负压引流，伤口加压包扎。

　　1.3 术后处理

　　术后即刻开始轻缓主被动活动，等张收缩肌力训练，48 h后Mason Ⅲ骨折患者进行肘屈伸和前臂旋转功能锻炼，合并肘关节脱位的Mason Ⅳ骨折在支具保护下进行主被动活动。术后给予非甾体抗炎药(消炎痛25 mg,Bid po)，持续应用2周预防骨化性肌炎。

　　1.4 评估方法

　　根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度和疼痛的情况，按照Broberg、Morrey的肘关节评分标准[5]进行评分，其中肘关节活动度40分(屈伸27分，旋前6分，旋后7分)，力量20分，稳定性5分，疼痛35分，满分为100分，95～100为优，80～94为良，60～79为可，0～59为差。

　　2 结 果

　　所有患者切口均Ⅰ期愈合，2周拆线时Mason Ⅲ型骨折肘关节各方向活动均达正常。病例均得到随访，时间7～50个月(平均30个月)，随访时Broberg、Morrey功能评分平均92.2分，优3例，良2例。随访时未见假体松动，无1例出现桡神经损伤，仅1例女性患者出现轻度的异位骨化，另1例女性病人拆线后关节有沉重感。3周后消失随访至今未见骨化性肌炎，3个月肘关节的活动力量已达正常水平，患者自我评价满意。

　　3 典型病例

　　女，45岁，因摔伤至左肘肿痛3 h入院，查体：左肘活动不能，肘外侧肿胀明显。摄X线片示左桡骨小头粉碎性骨折，Mason Ⅲ型(图2)。伤后第5 d行Tornier双极桡骨头假体置换术，术中见桡骨小头粉碎，伴有环状韧带损伤，术后假体位置良好(图3～5)。术后50个月随访，患者肘关节各方向活动均正常(图6)，无肘关节疼痛，关节稳定，仅屈肘肌力较健侧稍差，Broberg、Morrey功能评分96分。

　　4 讨 论

　　研究表明，桡骨头的支撑起到稳定肘关节桡侧，防止发生肘外翻，具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用。在前臂旋转伸肘时，肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷，即使将前臂骨间膜切断，肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55%～60%。相反，切除桡骨头，肘关节承受外翻应力的能力将下降30%，如果侧副韧带损伤，肱桡关节的完整性更是维持肘关节稳定的重要因素[6]。然而，桡骨头骨折常常伴有软组织损伤，如内侧副韧带或骨间膜破裂，因此对于桡骨头严重粉碎性骨折，重建桡骨头具有重要意义。

　　桡骨头骨折系关节内骨折，要求解剖复位以利关节功能的尽快恢复，避免进一步的关节退变。对于Mason Ⅰ、Ⅱ型桡骨头骨折，通过保守或切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)，均可获得良好的治疗结果，目前国内外学者的认识也基本一致。争论的焦点主要集中在Mason Ⅲ型以上的骨折。20世纪80年代，常用桡骨头切除术治疗有严重移位的桡骨头骨折，但桡骨头切除后，肘关节失去外侧的支撑，引起肘关节外翻倾向，从而影响肘关节的侧方稳定和肱尺关节的应力传导，导致肱尺关节退变加快形成骨关节炎;同时导致下尺桡关节不稳，发生腕关节疼痛、桡骨干上移、肘腕关节骨关节炎、肘关节屈伸及前臂旋转受限、前臂力量减弱、下尺桡关节脱位或半脱位等一系列并发症[3,7]。ORIF对于移位不大的桡骨头骨折，临床疗效较好，但对于骨折粉碎及移位程度很严重的Mason Ⅲ型以上的桡骨头要达到满意的复位和内固定是很困难的，而且不恰当的内固定会影响上尺桡关节的活动，导致肘关节活动受限、疼痛及相邻关节的创伤性关节炎，况且，修复严重的粉碎性骨折需要很高的技术，而且也不是所有的骨折都可以进行解剖修复。此外，手术中也经常会发现术前以为是简单的骨折术中却很粉碎。对于骨折块多于3块者，切开复位内固定术的失败率较高，常需延期行桡骨头切除术或桡骨头置换术[4]。因此，对于一些粉碎较严重的Mason Ⅲ型以上的桡骨小头骨折不适合ORIF治疗时，采用假体置换是较好的选择，并且随着假体设计的更新换代与置换技术的提高可以取得满意的临床疗效。应用人工桡骨小头置换治疗桡骨头骨折的优点在于从解剖上恢复了桡骨头、颈的完整性，从而解决了桡骨头切除后肘关节在力学上的失衡，结合早期主动功能锻炼，能够取得了良好的治疗效果。良好的桡骨头假体设计应具有：与患者正常的解剖相匹配，活动时与肱骨小头的关节面相符合，关节的盘状面能够吸附住肱骨小头以免造成肘关节不稳，且假体的植入和取出无太大困难[8]。目前临床上使用的假体有硅橡胶、金属和同种异体桡骨头3种。同种异体桡骨头尚处于实验研究阶段，其优点是可以随意改变假体的长度，使之更能适应临床应用[6]。硅橡胶假体虽然植入容易，但其容易变形、折断出现硅胶性滑膜炎，生物力学研究还显示，硅胶假体不能有效恢复肘关节的生物力学性能，假体置换后仍可观察到桡骨向近端移位，后期甚至出现假体碎裂。因此，目前用于临床应用的大多为金属人工桡骨头假体，其性能稳定、操作方便。

　　图1 Tornier双极桡骨头假体 图2 左侧桡骨小头骨折(Mason Ⅲ型) 图3、4 术中切口及术中所见 图5 Tornier骨水泥柄双极桡骨小头假体置换术后 图6 术后50个月，患者肘关节各方向活动

　　本文所介绍的金属双极桡骨头假体，有如下特点：(1)模拟桡骨头的解剖外形，使之更符合生物力学;(2)双极头设计，最大可能发挥关节的各向运动功能;(3)假体杯的完整凹面，确保在不同位置其与髁凸面连续充分的接触，减少了假体与肱骨关节面的磨擦和剪力，同时也减少了假体柄固定处的扭应力，降低了松动的可能性;(4)杯柄组合式，可任意组合，植入便捷，给病人以最佳选择;(5)手术操作简单，使用止血带几乎无出血，减少了对周围软组织的干扰，降低了异位骨化的可能，也利于术后早期关节活动。目前临床主要适用于：(1)急性创伤，不适合内固定的桡骨头骨折(Mason Ⅲ型以上伴明显错位)合并其它不稳定损伤(肘关节脱位，例如冠状宽骨折或内部韧带撕裂);(2)创伤后遗症：下尺桡关节脱位后桡骨头切除所致腕痛综合征或腕管内高压，桡骨头切除术后肘关节不稳定。

　　手术的操作与预后有着很大的关系。在假体置换手术操作中，作者认为需注意以下要点：(1)手术过程中保持前臂旋前,使桡神经深支移出术野;(2)假体的高度应测量准确，所以一开始截骨宁少勿多，约5 mm左右，以便进一步调整，确保肱尺关节无半脱位，植入过深会导致外翻位松弛，植入过浅则会阻碍假体杯复位并可引起肱骨髁的高压，造成软骨损伤;(3)假体颈成角需与解剖成角一致，即前倾和外倾，这在截骨前即需确定，通常凹面与同侧拇指伸直之平面一致;(4)韧带与软组织需正确处理，手术可在软组织肿胀消退后进行。由于对周围组织干扰少，强调术后早期关节活动。辅助活动切忌暴力。为预防异位骨化常规应用非甾体抗炎药。修复环状韧带是保证肱桡关节稳定的前提。术中若有环状韧带撕裂作者常用可吸收线加强缝合修补，伴有侧副韧带和关节囊损伤的患者同样要给予修复。另外早期的功能锻炼对于恢复肘关节的功能至关重要。随访中应用支具外固定的伴有肘关节脱位的Mason Ⅳ患者，其肘关节的功能受到了一定的影响，因此对于已完整修复了环状韧带的患者，进行早期的康复锻炼这对于保证假体置换的效果和恢复肘关节的功能至关重要。

　　双极桡骨头假体，因其自身的特点和更符合现代关节外科假体设计的理念，将有广阔的临床应用前景。该项技术新近引进国内，作者所使用的5例，均收到了满意的临床效果。但考虑到病例数太少，随访时间不够，其远期效果怎样，若合并其它更复杂的损伤，效果又如何，会出现哪些并发症尚待进一步收集临床资料以做出进一步的评价。

【参考文献】
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作者单位：1.上海中医药大学附属曙光医院　骨科，200021;2.上海方塔医院　骨科，201600