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【关键词】 Keller氏矫形术 母外翻中
本院自2000年5月～2008年5月对77例152足中、重度中老年母外翻进行了改良Keller氏矫形。该研究首先对母趾跖趾关节囊周围附着组织及母收肌起止点进行了解剖学观察，认为导致母收肌长期挛缩是母外翻形成的主要原因。为了使母收肌得到松弛，在方法选择上考虑Keller矫形较为可靠。但过去文献介绍切口往往在趾背或母趾两侧，损伤大、操作不便，有时易伤及母收肌及母长屈肌，为此作者对Keller氏矫形进行了改进，经1～8年随访，术后疼痛全部消失，外形满意，无并发症发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组母外翻77例，152足，年龄37～71岁，平均45岁，男6例、女71例。足部X线正位片示：术前母外翻角(HAA)30°～40°有97足(中度)，HAA>40°有55足(重度)，IMA在15°以下87足，>16°有65足。按Palladino分期，Ⅲ期第1跖趾关节偏斜20足、余132足均为Ⅳ期，余部伴有第1跖趾关节半脱位;152足都有程度不同的籽骨脱位、内侧跖揳关节面倾斜>10°;152足X线均合并第1跖骨头内侧骨赘形成，均有母囊炎;横弓有不同程度塌陷及胼胝体形成。查体时将外翻的母趾被动纠正畸形时，病人均感到第1跖趾关节外侧程度不同的紧张，不易纠正，证明母收肌紧张及外侧关节囊有挛缩。
1.2 手术方法：硬膜外麻醉或局麻下：驱血上止血带在第1跖趾关节内侧切口，长约4 cm，切开皮肤、皮下、切除母囊炎所致的滑囊及第1跖骨头增生的骨赘，于囊内及骨膜下剥离母趾近节趾骨、显露近节趾骨1/2后用线锯切除近节趾骨1/4左右，近节趾骨与跖骨可以用克氏针固定,中间隔以医用膜，缝合关节囊及皮下、皮肤。术中不切断母收肌，缩短近节趾骨后，关节囊及母收肌处于松弛状态，母趾可以任意被动内外翻无紧张感，跖骨内翻及跖骨旋转及横弓塌陷明显好转。术后4～5周拔克氏针、功能锻炼(图1～3)。
2 结果
本组77例152足术后随访1～8年(平均5年)。术后外形均满意(行走时疼痛消失)，跖内翻消失，横弓塌陷不同程度改善。80%病人自述4～6个月内母趾力量小，半年后逐渐恢复，能满意行走、上楼，日常生活均满意。无1例再发生母外翻及跖趾关节痛，无转移跖骨痛。根据美国足踝外科协会Maryland第1跖趾关节百分评分法，术后疗效：本组优：90～100分(92%)，良：80～89分(8%)，可：70～79分(本组无)，优良率100%。术后1～8年随访时X线片及测各角度值，本组77例152足病人术后跖内翻全部消失，患足疼痛消失，无1例发生转移跖骨痛，横弓大部分得以恢复。无1例畸形纠正不足和畸形复发，无1例出现第1跖骨头缺血坏死等并发症。根据评价疗效的标准：(1)足的外观改善，走路时步态平稳。(2)母趾外翻角及第1、2跖骨间角(M1M2)恢复正常范围。(3)走路时第1跖骨头内侧无疼痛，足底部胼胝体消失或减轻。(4)母趾屈曲自如，母趾抓地有力。疗效评价上述达到4点为优，达到2～3点为良，达到1点为有效。本组结果优90%、良10%，优良率100%。
3 讨论
3.1 母外翻形成机理及主要原因
解剖学基础：在成人新鲜足的标本中对母展肌、母收肌以及跖趾关节囊周围组织进行了观察。母趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着，其中母长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧，母短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧，母展肌腱止于近节趾骨基底内侧。在关节囊跖侧，母长屈肌腱通过内、外侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底;母短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内外侧腱两部分，内侧腱与母展肌相融合，外侧头与母收肌止点相融合，然后分别经籽骨于近节趾骨基底内、外侧跖面。母收肌的详细解剖：母收肌有斜头及横头，母收肌经显微外科解剖发现斜头分3个头，起于第2～4跖骨基底及部分楔骨与母短屈肌腱以及关节囊在止点相融合，止于第1趾骨近节基底外侧;横头也分3个头，以纤维形式起于第2～4跖趾关节跖侧关节囊周围，与斜头纤维及关节囊融合止于第1近节趾骨基底外侧。在发生了跖趾关节炎、母囊炎、胼胝体的情况下，行走越多，跖趾关节屈伸越多，对母收肌等产生刺激越大，痉挛就越厉害，对母趾牵拉就越重，母外翻及横弓塌陷就越重，挤压第2趾过伸仰趾畸形就越重。两者在痉挛时形成的合力使母趾向外及向跖侧牵拉，使母趾偏斜。由于母趾的外翻和内旋，母展肌腱被拉长并移位于母趾的跖侧，而母长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉母指外翻。第1跖趾关节内侧产生明显的张力，内侧关节束和侧副韧带被牵拉变长，跖骨头内侧韧带附着部发生骨的重建，骨赘不断增大和外部鞋面的摩擦形成母囊炎，局部红肿，表面皮肤形成胼胝体。母内侧皮神经在压力和摩擦下发生神经炎，引起疼痛和母趾的感觉异常。母内收肌在母外翻形成机理以及疼痛的产生起着主要作用。
3.2 手术及方法选择
母外翻是一种常见病和多发病，形成因素尚无定论，是临床上最常见的一种足部畸形。美观和缓解疼痛是患者求医的根本要求，但往往临床难以达到理想状态。由于母收肌牵拉母趾向外偏移，第1跖骨向内侧倾斜，产生第1跖骨关节向外侧脱位或半脱位，第1跖骨内侧骨赘形成，跖趾关节内侧产生滑囊，久之，跖趾关节处可有创伤性关节炎的改变。
对于母外翻较重的伴有其他趾骨的外翻或以骨性畸形为主要病因以及跖楔关节发育异常而致跖内翻等，本文不作为讨论内容，重点讨论与母收肌痉挛有直接关系的母外翻(中重度中老年母外翻患者)。
桂鉴超等认为：Keller手术可以导致转移性跖痛症的发生[1]。作者采用改良Keller手术，在一个切口内能解决母囊炎切除，骨赘切除。第1跖趾关节内侧切口入路，囊内剥离近节趾骨使母收肌与跖趾关节囊外侧解剖不发生改变，不受到破坏。第1跖骨相对过长易患母外翻[2]。作者切除1/4～1/3的趾骨，使关节囊及母收肌术后马上处于松弛状态，跖内翻及跖骨旋转马上改善，横弓恢复，籽骨脱位得以恢复。切除后近节趾骨断面用可吸收生物膜覆盖，克氏针固定4周。伴有第2趾仰趾畸形者行趾长伸肌腱延长术[3]，本方法手术简单，有效解决了中重度中老年母外翻疼痛问题，无转移性跖痛症的发生。
既往研究主要集中在母外翻发生后生物力学改变[4]。本文重点阐述的一个问题是根据对母收肌斜头、横头及起止的处理，现有文献资料未见详细报告。由于对母收肌解剖不十分清楚，从而对母收肌在母外翻形成机理及临床表现的内在原因及病理生理都存在认识不深，在处理各类母外翻病人时，往往在手术方法选择上，就可能出现困惑，最终影响手术效果。作者认为解决母收肌的痉挛是治疗母外翻的一个最重要的指标，其次是跖趾关节炎、骨赘、母囊炎及跖内翻。
【参考文献】
[1] 桂鉴超，顾湘杰，沈海琦，等.改良Keller手术联合第一跖骨基底截骨术治疗老年人严重母外翻畸形[J].中华老年医学杂志，2003，4：250.
[2] 汤荣光，戴尅戎，陈永强，等.母外翻足第1跖骨突出度的研究[J].中国矫形外科杂志，1997，2：135-136.
[3] 惠耀敏，吴宁，曹德良. Keller关节成形术治疗母外翻畸形31例[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，6：489.
[4] 顾湘杰，桂鉴超，马昕，等，跖趾关节与母外翻[J].中国矫形外科杂志，1999，5：325-327.
作者单位：山东省潍坊市人民医院手足外科 261041