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【摘要】 [目的]探讨全髋关节置换术双下肢不等长的术中预防措施。[方法]回顾性分析2005年3月～2007年12月357例全髋置换患者，男性149例，女性208例;年龄27～82岁，平均71.3岁。病因：股骨颈骨折114例，骨性关节炎172例，强直性脊柱炎31例，类风湿性关节炎40例。应用仰卧位，术前麻醉后摆放体位前后、术中直接触摸测量、对比双侧髂前上棘至髌骨上缘距离的方法，结合术中缝线标记、假体预安装后牵拉肢体、调节关节松紧等方法进行反复综合测定。[结果]所有患者术后双下肢不等长绝对差值为：95%的病例小于10 mm，4.5%在10～15 mm，0.5%大于15 mm。[结论]仰卧位下，术前、术中双下肢骨性标志的直接测量，简便、直观、科学、可靠，结合其他的辅助检测方法和手术者的实践经验，可有效的预防双下肢不等长。
【关键词】 全髋关节置换; 双下肢不等长; 仰卧位; 测量
随着手术技术的成熟，手术适应证的扩展，全髋关节置换术的数量在不断上升，同时也带来手术并发症的增加。目前较为突出的是：手术后患者双下肢的不等长，其导致患者的满意度下降，甚至引发医患纠纷，因此，如何控制手术侧的肢体长短，是当前骨科医生迫切需要面对的问题。本科自2005年3月～2007年12月对357例全髋置换患者精心手术，取得较满意疗效。
1 资料和方法
1.1 本组357例，男性149例，女性208例;年龄27～82岁，平均71.3岁。发病原因：股骨颈骨折114例，骨性关节炎172例，强直性脊柱炎31例，类风湿性关节炎40例。
1.2 所有患者术前摄双侧髋关节前后位片，以双侧坐骨结节最低点水平连线为基准，分别测量双侧小粗隆与该水平线之间的垂直距离，结合比例尺折算并记录相对差值作参考。
1.3 患者均采用全身或半身麻醉，仰卧位手术。麻醉成功后、摆放手术体位前，将患者髂前上棘置于同一垂直平面，选择双下肢一个术中容易对比观察的参照点，通常是双侧髌骨的上缘或下缘，自然并膝伸直位直接测量双下肢绝对不等长的差值，记录。摆放手术体位后：仰卧位时患侧略垫高，保持两侧髂前上棘于同一垂直平面固定后，再次测量双下肢不等长的差值并记录。比较两者的相对误差。例如：患者为单侧先髋，摆放手术体位前其双下肢绝对差值为2 cm，仰卧位固定后，患侧因相对抬高、肢体可能会进一步“缩短”，其双下肢直接测量的差值为3 cm，因此该患者的相对误差值为1 cm。术者在手术过程中，应最多延长患肢2 cm，即术中完成假体安装时，仍应保留约1 cm(3 cm减2 cm)的相对误差值，患肢仍应相对短缩1 cm，这一点，术者在手术开始前应做到“心中有数”。
1.4 手术过程中，作者通常采用改良Hardinge切口，在剖开臀中肌前中下1/3时，于肌止点切缘对应处缝线标记，待假体试模安装完毕，自然状态下测量切口两侧缝线的相对位移，作为判明肢体长短的辅助参考指标。另外，术者在安装髋臼假体时，应结合术前X线片，对假体置放的深浅、俯倾角的大小，及其可能带来的肢体长短变化要有充分考虑，相对应的安放股骨柄假体时，在保证柄的规格匹配前提下，以股骨头的中心与大粗隆的顶点在同一水平线为基准，参考髋臼的相对位置，选择相应长短的球头假体，试复位，并测试牵拉患肢，调节关节的松紧适宜，参照上述方法来综合调整双下肢的长短。
2 结果
所有患者术后结合双髋前后位X线并直接测量双下肢的长短，双下肢不等长绝对差值为：95%的病例小于10 mm，4.5%在10～15 mm，0.5%大于15 mm。
3 讨论
全髋关节置换术后绝大多数肢体是不等长的，绝对等长罕见。Turula等[1]认为下肢不等长在10 mm以内一般不会引起临床症状，也不会引起髋关节肌力的明显改变，而下肢不等长超过10 mm的患者因代偿性的骨盆倾斜脊柱侧弯易导致腰背痛等并发症[2]，且术后患肢延长比短缩更为常见，这与术者担心术后关节脱位有关。而肢体延长后使偏心距增大，导致软组织的张力和关节的压力增加，患者关节功能受限并加快假体的磨损，最终缩短假体的使用寿命，临床上患者不满意率较高，甚至引发医患纠纷。
作者知道人工关节是医生参照患者的骨性标志，遵循一定的操作规范及术者的经验来进行安装的。具体影响术后肢体长度的因素为：髋臼安放的深浅、股骨柄打入的深度、球头假体的颈长等。最终肢体长短的误差应是上述因素的综合结果[3]，如髋臼安装过深、偏高，对应的股骨假体打入时宜偏浅，以此来平衡患肢的长短，反之亦然，而球头的颈长仅作为微小调节，这与手术医师的经验关系密切。
依照上述理念，作者采用了仰卧位[4]，术前、术中直接触摸测量，对比双侧髂前上棘至髌骨上缘的距离，该方法简便、实用，可靠性高，重复性强。首先，术前患者麻醉后，自然仰卧、保持双侧髂前上棘在同一垂直平面，直接测量双侧髂前上棘到双侧髌骨上缘的距离;仰卧位手术，手术体位的摆放要求患者患肢贴近床边、患侧髋部略垫高、对侧床边支架固定健侧骨盆，保持双侧髂前上棘在同一垂直平面，再次测量上述距离。这样，可消除因体位改变而带来的相对误差。其次，仰卧位手术，使得术中双侧髌骨、髂前上棘等骨性标志术中均容易触摸，定位准确。第三，安装假体等手术操作不易使手术体位发生较大改变，即便因击打假体、复位、牵拉等动作使体位出现移位，术中仍可通过触摸双侧髂前上棘，重新找到标准体位。第四，手术者通过术前X线片及术前测量数值对比，已有具体的、直观的感受，依据其经验和对假体型号、尺寸的掌握，综合考虑完成整套假体的预安装过程并复位，再次测量双侧髂前上棘至髌骨上缘的距离，比较之前的数值，如接近理想数值范围，则仅做球头颈长的微调，进一步完成手术操作。第五，结合术中在切开臀中肌止点时所做的标记缝合线，在假体完成预安装后，自然状态下，测量其相对位移距离，作为上述直接测量的验证参考。另外，Charnley等[5]提出的在假体复位后牵引患肢状态下、关节间隙在0.5 cm左右为合适的组织张力，也可作为肢体长短是否适宜的间接参考。
总之，仰卧位下的手术操作，为作者能够简便、直观、科学的测量带来了可能，结合其他的辅助检测方法和手术者的实践经验，可有效的预防双下肢不等长。同样，这种方法也可推广到侧卧位，通过触摸双侧髌骨，进行术前、术后对比测量。随着骨科三级学科的建设，已经能够创造出这种条件：相对固定的手术者、相对固定的关节假体、相对固定的手术器械、甚至相对固定的手术床，使得手术者的熟练度达到“动力定型”的高度，这不仅能减少肢体不等长的误差，更重要的是，它提高了整个人工关节假体安装的精确度。
【参考文献】
[1] Turula KB, Friberg O, Lindholn TS,et al.Length inequality after total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop, 1986, 202:163-168.
[2] Rarawat CS, Pao RR, Rodriguez JA，et al.Correction of limb length inequality during total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2001,4:715-720.
[3] 毛宾尧，应忠追，胡裕桐.人工全髋关节置换术下肢不等长的预防和处理[J].中国矫形外科杂志，2002，6：550-553.
[4] 袁涛，翁文杰，胡学信.仰卧位下行人工髋关节置换术的应用体会[J].中国矫形外科杂志，2004，21-22：1741-1742.
[5] Trousdale RT , Morrey BF. Leg length inequality. In：Morrey BF,editor.Reconstructive surgery of the joint. 2nd ed[M]. NewYork:Churchill Livingstone,1995，1297-1306.
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，南京 210008