颈椎骨折脱位合并颈髓损伤的围手术期护理

【摘要】  ［目的］探讨急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤患者的围手术期护理方法。［方法］对56例急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤的患者进行术前训练，心理护理，呼吸道准备，术后实施体位护理，严密观察生命体征和脊髓神经功能的改善情况，指导功能锻炼及防治并发症。［结果］所有病例均获得6～31个月随访，平均随访17.6个月，按照日本骨科学会JOA评分法评分，术前0～13分，平均7.76分；术后JOA评分为6～17分，平均10.3分，改善率为68.5%，优良率为74.1%。［结论］加强急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤的围手术期护理是保证手术效果，预防和减少术后并发症，促进患者康复的重要环节。

【关键词】  颈椎； 骨折脱位； 围手术； 护理； 康复

Nursing care of patients with cervical fracturedislocation and spinal cord injuries during the perioperative period∥DING Siyue,LI Na,TONG Hui.Orthopedic Department，Liaoning Province Hospital， Shenyang 110015,China

    Abstract：［Objective］To investigate the methord of nursing care of patients with cervical fracturedislocation and spinal cord injuries during the perioperative period.［Method］Fiftysix patients with cervical fracturedislocation and spinal cord injuries experienced preoperative training,psychology nursing and posture exercise,and postoperative position nursing and founctional exercising.The improvement of spinal cord founction was observed.［Result］All patients were followed up from 6 to 31 months,with an average of 17.6 months.According to JOA  scores,the preoperative scores was from 0 to 13,with an average of 7.76 points.The postoperative score was 6-17 with an average of 10.3.The relief rate was 68.5%.Satisfaction rate was 74.1%.［Conclusion］The perioperative nursing is important for preventing and lessening complications,achieving good operative effect and promoting rehabilitation.

    Key words：cervical verbtebra;  fracturedislocation;  perioperative period;  nursing;  rehabilitation

      急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤是一种临床常见的病残率和致死率较高的疾病。病人一般病情危重，护理难度大，大部分需要手术治疗。而加强该病的围手术期护理是促进患者康复，减少并发症的重要部分。本科2004-2007年共手术治疗急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤患者56例，通过强化围手术期护理，取得满意疗效，现报道如下：

    1  临床资料

    该组患者男39例，女17例，年龄15～76岁，平均53岁。致病原因为交通肇事27例，高处坠落13例，重物砸伤11例，其它原因15例。急性行颅骨牵引，骨折脱位。

    复位后行颈椎后路单开门椎管扩大成型23例，颈椎前路减压植骨融合、钛板内固定术33例。

    2  围手术期护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理  颈椎是人体最重要的部位之一，患者突然颈椎受伤致残心理上会难以接受，经常显得恐惧，懊悔，烦躁，悲观，对治疗上有的丧失信心，也有的对手术寄予过大的希望，同时该病也会在经济上给患者和家属带来压力和影响。该病保守治疗效果差，而手术风险又相对较大，对患者和家属也会带来心理压力。作者通过平时加强脊髓损伤方面的专业知识学习，加强对该病的病情特点及治疗进展的了解和认识，及时的与医生沟通，了解患者的病情及治疗方案，热情耐心的与患者沟通，取得患者的信任。同时做好对患者和家属的健康教育，向他们详细介绍该疾病的特点，手术方法，及手术的必要性，向患者及家属说明在治疗过程中需要注意和配合的问题，鼓励家属对患者加强关心和鼓励，增强患者战胜疾病的信心，还需要委婉的向患者及家属解释，消除他们对手术效果的过度期望。在和患者及家属的沟通中注意了解患者的心理，发现不良情绪和心理问题要加以分析，并及时和医生沟通，协助解决问题，使患者以良好的状态接受手术治疗。

    2.1.2  生命指标监测及病情观察  颈髓损伤早期由于脊髓水肿和隔肌及肋间肌麻痹，患者随时都有病情加重甚至死亡的可能，因此应密切观察患者的神志状态和生命指标变化，发现可疑征象和病情加重要及时处置并立即向医师报告。病人住院后经过颅骨牵引复位及药物治疗，须密切观察患者病情的恢复情况，并随时向医师汇报，协助医师制定治疗方案。

    2.1.3  牵引护理  颈椎骨折脱位大多首先需要颅骨牵引，使脱位的椎体复位，同时避免颈髓的继发损伤。牵引弓的螺丝应每天加固，翻身更换体位时，保持患者头、颈、肩同一平面，牵引重量及屈曲要适中，过伸方式的选择需医生根据复位的情况决定，应告知患者家属不要自己改变，也不可自行放弃牵引。

    2.1.4  术前准备  (1)颈前路术式气管推移训练：目的是使患者适应手术时对气管、食管的牵拉，有利于更好地暴露椎体，方便手术操作;(2)术前常规备皮，颈后路术式备皮范围：剃头，头顶至肩胛下缘，左右过腋中线。颈前路术式备皮范围：上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部，上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线;(3)床边常规备心电监护及吸氧、吸痰、引流，气管切开包等装置。

    2.2  术后护理

    2.2.1  体位  患者去枕平卧，必要时颈下垫5 cm厚的薄枕，颈两旁用沙袋固定。翻身时注意保持颈椎中立位。24 h内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度，局部制动可减少出血，还可防止植骨块的滑脱。为防止褥疮的发生，为患者放置冲气床垫，定时翻身，尾骶部及足跟部垫气圈，腰骶部和其它骨突部位皮肤按摩。

    2.2.2  生命体征的观察  患者回病房后，给予持续心电监护，重点观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。

    2.2.3  伤口观察及护理  颈前路术后注意事项：前路术后切口出血，气管受压，喉头水肿，脊髓水肿都会影响患者的呼吸功能，随时可能发生呼吸停止，因此术后要密切观察伤口引流量及颜色，怀疑出血者要立即开放切口，引出积血。术后常规雾化吸入，喉头水肿重要加入地塞米松。吞咽困难的护理：多为喉返神经损伤，喉头水肿，脊髓水肿等原因。术后应严密观察，发现问题及时向医生汇报，并协助医生查明原因，喉返神经损伤患者未恢复前最好进流食或半流食，减慢饮食速度，必要时给予鼻饲。颈后路手术后注意事项：首先应注意有无脑脊液外漏情况，严密观察引流量及颜色。当引流液为清澈淡红色，应予以重视，并立即通知医生，改为俯卧位、床头抬高或拔出引流管，局部加压包扎，保持切口敷料干燥，防止感染。如引流量较多，应观察是否有伤口内活动性出血，并防止血容量不足而致失血性休克，要及时报告医生采取进一步治疗措施。如果引流量较少，颈后路术式还应注意术后因引流不畅而形成较大的血肿压迫脊髓，可使患者术后四肢感觉、运动功能发生改变，应密切观察并与术前相比较，倾听患者主诉，发现异常及时汇报医生处理。此外患者翻身，搬动过程中有可能产生单开门处狭窄或关门情况，因此当患者翻身或者搬动后出现病情突然加重，感觉平面升高时要通知医生立即处理。

    2.3  康复训练指导

    术后当日即可开始肢体关节主动、被动功能训练。训练应循序渐进，主动和被动相结合。向患者及家属解释功能锻炼的必要性。早期以被动为主，四肢肌肉做向心性按摩及被动活动四肢关节。中期在继续被动练习及按摩的同时，鼓励患者加强主动训练，在患者可以忍受的范围内逐渐强化训练。

    3  结  果

    所有病例均获6～31个月随访，平均随访17.6个月，按日本骨科学会JOA评分法评分，术前0～13分，平均7.76分；术后为6～17分，平均10.3分，改善率为68.5％，优良率为74.1％。

    典型病例：患者男，47岁，因交通肇事致四肢活动障碍入院。X线片及核磁共振显示患者C6椎体骨折脱位，脊髓受压，查体双侧C5神经以下痛觉消失，上肢肌力Ⅱ-Ⅲ级，下肢肌力零级。入院后生命体征不稳定，血压及心率下降，高热，立即给予心电监护，物理降温。患者痰液较多，粘稠，咳痰无力，及时给予雾化吸入及吸痰等对症处理。同时积极协助医生行颅骨牵引。患者入院后比较悲观，情绪低落，不配合治疗，作者在护理中积极向患者介绍治疗经验和以前通过治疗完全康复的病例，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。患者入院1周后同时行后路椎管单开门扩大成型术及前路C6，7间盘摘除，钛板内固定术，术后2 d患者肌力开始恢复，术后2个月双下肢肌力恢复至Ⅳ～Ⅴ级，JOA评分16分。通过康复训练，术后半年患者恢复正常工作。

    4  讨  论

    颈椎骨折脱位合并颈髓损伤多为直接暴力所致，病情重，致残率高，并发症多。患者受伤后经常情绪低落，对于治疗信心不足。在护理中首先加强与患者和家属的沟通，向其介绍该病的治疗方法及预后，经常讲一些患者成功康复的病例，让患者恢复治疗的信心。同时作者也注意避免患者对治疗的结果产生过分的预期，影响手术后的配合治疗。对于早期高位脊髓损伤病人，病情复杂，变化迅速，要求作者必须有高度的责任心，时刻保持警惕，细微观察患者的病情变化。通过这些措施，作者多次在第一时间发现患者出现的术后伤口出血至截瘫突然加重，植骨块脱落，肺栓塞等严重并发症，使患者得到了及时的治疗。作者认为丰富的专业知识储备是脊髓损伤患者护理的必要条件。近年来前路钢板及后路侧块钢板广泛应用，在护理上也带来了一些新的要求，作者通过加强医护合作，更新专业知识，对病情不同，受伤机制不同的患者制定个体化的围手术期护理计划，取得了满意的效果。

作者单位：辽宁省人民医院骨二科，沈阳 110016