联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位

【摘要】  ［目的］总结了联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的方法和经验。［方法］对18例患者采用切开复位、钩状钢板内固定及用可吸收缝线修复喙锁、肩锁韧带的方法进行治疗，术后3 d行功能锻炼。［结果］本组病例均随访1年以上，根据Lazcano标准评定疗效为优16例，良2例。术后X线片示肩锁关节位置恢复正常，喙突-锁骨间距与正常侧无差别，局部无钙化点。［结论］该手术方法是一种操作简单、固定牢靠、副作用小、符合生物力学的有效治疗方法。

【关键词】  肩锁关节Ⅲ型脱位； 钩状钢板； 可吸收缝线； 韧带修复

Ⅲ型肩锁关节脱位是由于喙锁、肩锁韧带完全断裂导致的完全性脱位。非手术治疗即使手法复位成功也极难维持复位后的位置,必须牢靠固定、手术修补或重建韧带。为了尽量恢复肩部的解剖和功能,作者自1999年开始联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位18例,随访结果满意。

    1  材料、对象和方法

    1.1  材料介绍

    1.1.1  AO钩状钢板分为钢板端和钩端，呈“Z”形弯曲设计。钢板端为动力加压部，分6、8孔2种，依锁骨外端形态略呈弧性设计。钩端依长度分15、18 mm 2种。

    1.1.2  高强度、可吸收缝线：美国Shewood公司生产，分3、5、7号，主要成分为聚葡糖酸酯，长度为50、100 mm,直径0.6 mm ,抗拉强度>250 N,在人体内3个月左右降解,无毒性，生物相容性良好。

    1.2  临床资料

    本组18例，男15例，女3例；左肩7例，右肩11例;年龄18～56岁，平均36.4岁；致伤原因:交通伤15例，运动伤3例;就诊时间:30 min～1周，平均1.6 d;1周内均手术，平均3.2 d。

    1.3  手术方法

    全麻下，取经肩峰至喙突弧形切口，暴露肩锁关节、锁骨及喙突，清除局部血肿、关节盘，保留撕裂的肩锁韧带及关节囊，将钩状钢板适当塑形后，其钩端插入肩峰后下方，利用杠杆作用将钢板端贴压于锁骨远端，用3～5个皮质骨螺钉固定。固定毕，选用3～5号可吸收缝线修复喙锁韧带。先在锁骨与喙突上钻骨孔后，沿斜方、锥状韧带的走行方向先用粗缝线缝于锁骨与喙突间，再用细线缝合修复韧带，必要时取筋膜条加强；对部分肩锁韧带及关节囊行褥式缝合，三角肌及斜方肌的腱性部分撕裂者也用此线加以修复。检查肩锁关节各向稳定，又能微动。术后三角巾悬吊， 3 d后功能锻炼。3～4个月后取出钢板。

    2  结  果

    本组病例术后随访均在1年以上，平均17.9个月。疗效评定参考Lazcano标准,本组优16例，良2例。

    典型病例：男，43岁，因车祸致Ⅲ型左肩锁关节脱位，于2003年3月入院,查体: 左肩锁部呈阶梯状畸形，压痛，钢琴键征阳性，肩活动障碍。 X线片示：左肩锁关节完全脱位，喙突-锁骨间距明显增大（图1）。急症行手术治疗（图2）。现已术后5年余，X线片示肩锁关节位置恢复正常，喙突-锁骨间距与正常侧无差别（图3a、b）,肩部活动自如,效果满意。

    3  讨  论

    3.1  肩锁关节的稳定与微动

    肩锁关节由锁骨外端与肩峰组成，是连接上肢与躯干的中枢，其稳定与微动对肩关节的活动有重大影响。其稳定装置有：(1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；(2)喙锁韧带；(3)三角肌及斜方肌的腱性部分。前两者最为重要，分别维持肩锁关节水平及垂直方向的稳定。Ⅲ型肩锁关节脱位时两者完全断裂，必须加以修复，并在可靠内固定维持复位、保持低张力条件下得以愈合。肩锁关节同时也是微动关节，活动度约20°；肩外展活动时，锁骨绕其轴旋40°～50°，通过肩锁关节参与肩胛骨、盂肱关节的同步协调活动［1］。因此，较理想的内固定方式应该既能有效维持关节的稳定又能保留关节微动的生理特点。

    3.2  AO钩状钢板和可吸收缝线治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的优点Ⅲ型肩锁关节脱位是肩部最严重损伤之一，多数专家认为［2,3］应积极手术治疗，尤其是青年人、运动员或体力劳动者。治疗关键是解剖复位并有效维持复位，修复或代偿喙锁、肩锁韧带。其中,维持复位的固定方法较多：（1）克氏针固定，有容易退针、固定不牢固、骨质劈裂、破坏关节面遗留肩锁关节炎等缺点；（2）喙突、锁骨间钢丝捆扎，但钢丝易断,影响收紧力量和关节复位效果，在喙突根部下方或锁骨孔道内易造成切割,使内固定失败；（3）使用线缆［4］固定( 包括钢缆和线缆，较普通钢丝强度大许多倍)。线缆固定符合肩锁关节存在微动的特点,允许患者术后早期功能锻炼,利于肩关节功能的恢复,减少肩周炎的发生与加重，但其材料昂贵,限制了临床应用；（4）单纯应用锁骨钩钢板:有操作简便可靠、固定牢固、不用修复喙锁韧带的优点,但也有复位后影像学上遗留肩锁关节间隙偏大,锁骨钩占据肩峰下间隙从而影响上举的遗憾。

    　　作者联合应用AO钩状钢板和可吸收缝线的治疗方法是根据肩锁关节的解剖特点和有关生物力学的研究结果：（1）使用锁骨钩钢板有效恢复了肩锁关节解剖和垂直稳定性,使胸锁乳突肌与喙肱肌、肱二头短头肌对肩锁关节的稳定达到了动态平衡,符合关节稳定和微动的要求；（2）生物性可吸收线缝合关节囊及重建肩锁、喙锁韧带可靠地维持了肩锁关节的水平及垂直稳定，能确保在内固定取出后它们能悬吊、连接于锁骨和肩胛骨之间，使之与肩关节协调运动［5～7］;（3）可吸收缝线不但张力大，无免疫反应，在完成韧带的爬行支架作用6～8周后将大部分吸收，不留沉淀物，同时也符合生物力学原则。理论上锁骨上翘的剪切应力为83.4～114.7 N,上臂外展90°时肩锁关节受力为1 170 N,三角巾悬吊患肢于胸前时肩锁关节间拉力为15 N［8］。可吸收捆扎线的拉伸强度>250 N,双股“8”字固定后,其抗拉伸强度大于1 000 N,三角巾悬吊4周后,加上韧带修复后自身抗拉强度,足以达到一般功能锻炼所需。临床证明，钩状钢板取出后，韧带愈合并能承担应力，肩锁关节位置和功能均良好，肩关节功能恢复快。

【参考文献】
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［3］ 孙万驹,徐根宝,尹 峰.肩锁关节脱位86例手术疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志,2001,1: 69.

［4］ 葛亮,苟三怀,欧阳跃平,等.Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究［J］.中国矫形外科杂志,2007,10: 737-739 .

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［8］ 张云球,徐 纬.应用可吸收捆扎线治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位［J］.中国医药导报,2007,9:50 .

作者单位：兰州大学第二医院骨科 ，兰州 730030