多发股骨干多段粉碎骨折的治疗体会

【摘要】  ［目的］总结多发伤多发骨折中采用髓内钉治疗股骨干多段粉碎骨折的临床经验。［方法］自2002年3月-2006年7月治疗多发骨折中股骨干多段粉碎骨折28例，根据AO分型：C1型13例，C2型9例，C3型6例。采用闭合复位、静力髓内钉固定的手术方法治疗。［结果］28例随访时间11～34个月，平均21个月。全部获得骨性愈合，其中5例出现延迟愈合，仅限制部分负重未作特殊处理，经随访18～30个月获得愈合。术中无脂肪栓塞发生，术后无感染及内固定松动、弯曲折断等并发症。［结论］目前虽然交锁髓内钉已经成为治疗股骨干骨折标准方法，但是对于多发伤中股骨干严重粉碎骨折，尚需整体治疗，周密计划，仔细操作，才能取得满意疗效。

【关键词】  多发伤； 股骨干； 多段粉碎； 髓内钉

 Experience about treatment of segmental and comminuted femoral fractures in multiple injuries∥XU Weiguo,WU Yinghua,JIN Hongbin,et al.Department of Orthopaedic Trauma,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

    Abstract：［Objective］To summarize the experience about treatment of segmental and comminuted femoral fractures with intramedullary nail in multiple injuries.［Method］From March 2002 to July 2006,28 patients with segmental and comminuted femoral fractures were treated surgically,13 with AO type C1,9 with C2 and 6 with C3.All of the fractures were treated with close reduction static intramedullary nail fixation.［Result］The postoperative followup ranged from 11 to 34 months with an average of 21 months.All of the fractures were healed.Limit load was required for 5 patients who had delayed union without special treatment.After 1830 months the patients healed up.There were no fat embolisms.No complications such as infection,intramedullary bending or break occurred.［Conclusion］Treatment of femoral fractures with intramedullary nail is a standard method.However,to achieve satisfactory results,comprehensive treatment,careful planning and procedure should be taken for segmental and comminuted femoral fractures in multiple injuries.

    Key words：multiple injuries;  femoral shaft;  segment and comminute;  intramedullary nail

    由高能量创伤所致的多发伤多发骨折中股骨干多段粉碎骨折越来越常见。其特点是损伤界面广泛、骨折粉碎或多节段骨折合并粉碎，肢体明显短缩畸形，往往伴有软组织损伤，治疗难度较大。目前，交锁髓内钉已经成为治疗股骨干骨折的金标准［1］。但是对于股骨干多段粉碎骨折，尚需整体治疗，周密计划，仔细操作，才能取得满意疗效。本院自2002年3月-2006年7月采用闭合复位、扩髓、静力交锁髓内钉固定的手术方法治疗股骨干多段粉碎骨折28例,取得满意效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组28例患者中，男23例，女5例；年龄17～65岁，平均34岁；左侧12例，右侧16例；车祸伤15例，高处坠落伤5例，意外跌伤4例，重物砸压伤4例；根据AO分型：C1型13例，C2型9例，C3型6例；开放性骨折7例，闭合性骨折21例；合并腹部闭合性损伤3例，胸外伤3例，骨盆骨折4例，髌骨骨折2例，胫骨平台骨折3例，胫腓骨骨折6例，踝关节骨折4例，跟骨及跖骨骨折5例，桡骨远端骨折2例；受伤至手术时间平均4～19 d。

    1.2  术前准备

    术前胫骨结节牵引，恢复肢体长度。开放性骨折急诊清创缝合，消肿抗感染治疗，皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）。在牵引状态下复查拍片，包括双侧股骨干全长平片、骨盆平片和胸大片，测量股骨干长度及髓腔直径初步选定股骨髓内钉。改善全身状况，纠正贫血，稳定机体内环境。术前24 h检查患肢静脉多普勒筛查DVT。

    1.3  手术方法

    仰卧位，健侧下肢膀胱截石位，安放G型臂，备患肢自由腿以便复位。以大粗隆顶部为起点切口，在梨状窝外侧壁开孔，插入导针，逐段复位骨折端。将导针逐渐推进至远侧骨折段髓腔中心直到骺板线。髓腔全长扩髓，将髓内钉沿导针插入股骨髓腔，最后检查骨折的旋转对位，满意后安放交锁钉。拍摄股骨干全长X线片，从整体上确保患肢长度，对位和对线。

    2  结  果

    本组28例随访时间11～34个月，平均21个月。全部获得骨性愈合。其中5例出现延迟愈合，仅限制部分负重未作特殊处理，经随访18～30个月获得愈合。术前DVT 4例，术中无脂肪栓塞发生，术后无感染及内固定松动、弯曲折断等并发症。

    典型病例

    男，25岁，2003年6月12日21：00时因车祸致伤左下肢，流血伴畸形1 h入院。入院诊断：左股骨干多段开放粉碎骨折（图1），左胫腓骨开放粉碎骨折。急诊清创缝合跟骨牵引，择期2003年6月27日行股骨干闭合复位交锁髓内钉固定术（图2～4），胫骨外固定架固定术。术后9个月骨性愈合，30个月取出内固定（图5～6）。

    3  讨  论

    交锁髓内钉固定在治疗股骨干骨折中已广泛应用。因其固定的轴线与肢体力线一致,并且牢固控制旋转,达到三维固定的目的,其疗效优于钢板、外固定支架和石膏外固定等，交锁髓内钉是目前治疗该骨折的首选方法［2］。对于股骨干多段粉碎骨折，由于损伤暴力巨大，损伤界面广泛，治疗有其本身的特点和要求。

    3.1  术前准备

    由高能量所致的股骨干多段粉碎骨折,对于全身和局部都会造成严重的创伤。就全身而言，局部的大量失血（往往>1000 ml）、休克，胸腹部多发伤，多发骨折会造成机体内环境的紊乱，酸碱失衡，严重者可导致多脏器功能衰竭，所以强调必须重视患者的全身状况，要急诊进行损伤控制，输血、补液，争取在短时间内稳定生命体征，纠正紊乱的机体内环境。本组胸腹部多发伤患者共6例，经过整体治疗，全身情况迅速改善，使骨折能够顺利手术。就局部而言，该类损伤即使不是开放骨折，软组织也多伴有碾挫，所以强调保护组织血运。对严重开放性损伤行损伤控制性手术（damage control operation， DCO），目的是抢救生命、保全肢体、控制污染,避免生理潜能进行性消耗,为计划确定性手术赢得时机［3］。同时注意预防血栓形成，肌间隔综合征等严重并发症。陆芸等［4］报道股骨干骨折DVT的发生率高达30.6%，须引起骨科临床医生的足够重视,并采取预防措施以降低肺栓塞的发生。本组4例发生DVT，置入静脉滤网支架后再手术治疗骨折。股骨干严重粉碎骨折时，肢体短缩，髓腔结构破坏，术前需要拍摄健侧股骨X线片，以便确定髓内钉主钉的长度和直径。拍摄骨盆X线片是为了除外同侧股骨颈骨折，这决定着手术方案的选择，直接影响着预后。

    3.2  手术操作体会

    3.2.1  髓内钉进钉点  要求严格选取梨状窝进钉点，特别是存在股骨转子下区骨折并粉碎明显时，应使之在正位及侧位显影中与近段及干部的长轴相一致。理想的进定点在梨状窝的外侧壁，该部位骨表面倾斜而坚硬应耐心操作。

    3.2.2  肢体的力线  只有恢复了股骨干的力线、长度和旋转，患肢的生物力学功能才能得到保证。这就要求在手术的各个环节需要特别注意。在近折段扩髓时，因为臀部肌肉丰厚扩髓钻被推挤向外，形成由上外向内下的干骺端扩髓孔道与髓腔不一致，造成骨折复位固定后向外成角畸形，适当内收患肢使扩髓钻方向与髓腔一致可以避免这种错误。对于股骨干中部的复位，采用由近及远逐步复位的方法。因为骨折端粉碎又经过术前牵引，肢体虽然有短缩，但是复位并不困难。对于骨折远端应防止成角畸形，预防的方法为先将导针插入远侧干骺端松质骨中心部位，再插入主钉。通过大体检查确定骨折的旋转对位，使髂前上棘、髌骨中点、足1、2趾之间三点连线位于一条直线上。姚琦等［5］通过CT测量发现，股骨骨折闭合复位髓内钉固定术后,骨折端旋转移位的发生率非常高，术中采用影像增强器监控，比较双侧小转子的大小、形态等可有效控制旋转移位。作者通过大体检查和影像增强器监控两方面相结合的方法纠正旋转，本组随访患者未诉步态旋转异常感觉。

    3.3  闭合与微创手术方式

    近来有学者报道采用小切口复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的方法，取得了非常满意的疗效［6］。认为局部微创小切口减少了X线辐射，操作简单，并且也保留了局部骨折端血肿。但也有学者认为小切口辅助复位具有创伤更大，可能导致骨愈合延迟，增加失血量等不足［7］，同时切口有可能妨碍早期活动，影响康复［8］。作者体会，对于粉碎骨折复位并不困难，所以X线透视并不明显增多，且多段骨折如果采用小切口就会形成多个切口，局部的小切口势必造成原始血肿和扩髓产生骨屑的流失。作者主张对于股骨干严重粉碎骨折尽可能采用闭合复位,以减少血运破坏,扩髓髓内钉固定，有利于骨折愈合。骨折后大量的生长因子释放入血肿中,作用于成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞,影响和调节着骨折愈合的全过程，骨折原始血肿在骨折愈合中有重要的作用［9］。扩髓相当于内植骨,扩髓产生的骨屑是良好的植骨材料,扩大髓腔的生物刺激效应,也能刺激骨痂生长,利于骨折愈合［10］。闭合复位使原始血肿和扩髓产生的骨屑得以保留。

    目前虽然交锁髓内钉已经成为治疗股骨干骨折的标准方法，但是对于股骨干严重粉碎骨折，尚需整体治疗，周密计划，仔细操作，才能取得满意疗效。

【参考文献】
  ［1］ Wu CC,Yu CT,Hsieh CP,et al.Femoral head avascular necrosis after interlocking nail of a femoral shaft fracture in a male adult: a case report［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2008,4:399-402.

［2］ 宫岩虎，卢廷胜，付廷友，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折(附45例报告) ［J］.中国矫形外科杂志,2005,2:109-112.

［3］ 金鸿宾.保障与维护受伤者的权利　把握创伤急救的黄金时间［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,3:163-164.

［4］ 陆 芸，马宝通，郭若霖，等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究［J］.中华骨科杂志,2007,9:693-698.

［5］ 姚　琦,唐佩福,黄　鹏，等.股骨骨折闭合复位髓内固定后骨折端旋转移位的CT测量［J］.中国矫形外科杂志,2007,4:260-262.

［6］ 罗 伟，李亚涛，李中文，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折［J］.中国修复重建外科杂志,2007,11: 1273-1274.

［7］ 王红川，楼 华，蒋俊威，等.闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折［J］.中国修复重建外科杂志,2008,6:700-702.

［8］ Pendleton AM,Cannada LK,GuerreroBejarano M.Factors affecting length of stay after isolated femoral shaft fractures ［J］.J Trauma,2007,3:697-700.

［9］ 郭志坚.应用原始骨血肿对闭合性长骨骨折手术治疗的体会［J］.实用骨科杂志,2005,4:356-358.

［10］欧阳晓,王景荣,王培先，等.有限切开交锁髓内钉在长骨骨折翻修术中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2008,2: 101-104.

作者单位：天津医院创伤科，天津市河西区解放南路406号 300211