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【摘要】 ［目的］探讨肩袖损伤的临床特点、诊断及治疗。［方法］对25例肩袖损伤的临床特点进行分析。［结果］经保守治疗、手术或关节镜治疗后，随访1～6年，平均3.1年。疼痛消失29例，过劳后疼痛 16例，疼痛明显1例;肌力正常24例，患肢稍感力弱21例，肌力明显减弱1例。［结论］肩袖损伤早期诊断、早期治疗，效果比较理想。
【关键词】 肩关节； 肩袖损伤； 诊疗
在肩关节病变中，肩袖损伤约占17%～41％。本院从1999年4月～2003年6月共收治肩袖损伤46例获得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男36例，女10例，年龄16～74岁；病程最短2 h，最长10年；左肩9例，右肩37例；急性损伤21例，慢性劳损25例；合并肩关节前脱位2例，合并肱骨大结节骨折9例。
肩关节间隙性疼痛、以夜间为甚23例，持续性疼痛17例；患肢不能外展、上举11例，外展<90°28例，<120°7例；伴有冈上肌和三角肌萎缩20例；肩前方与大结节之间的间隙压痛44例；活动时可闻及或触及砾轧音29例；明显无力18例，肌力减弱25例，接近于正常3例；疼痛弧试验阳性45例，撞击试验阳性12例。
除询问病史及体格检查外，本组病人均经X线肩关节造影下肩关节前后、外展、内旋、外旋位动态观察，其中40例做MRI检查；本组病人诊断准确率达100％。在检查中发现肩袖完全断裂26例，部分断裂20例。
1.2 治疗方法
1.2.1 保守疗法 共19例。急性期：用活血止痛类中药外敷、内服或服用非激素类抗炎药物，配合局部痛点封闭，并且肩关节制动2周；慢性期：用舒筋活络中药外洗，配合理疗及功能锻炼。
1.2.2 手术治疗 共16例。采用McLuahling法+肩峰成形术：在肩峰内侧1.5～2 cm处做纵切口，在附着点处切断喙肩韧带，咬除肩峰前下方的喙肩弓突出的骨质部分及切除增厚的肩峰下滑囊，显示肩袖，一般可见肩袖撕裂、肩袖的近端回缩。清理肩袖残端后，在肱骨头肩袖附着点处做一骨槽，将肩袖近端用尼龙线牵引出后，缝合固定在骨槽内。术后固定患肩于外展位3～6周，每天被动活动肩关节，次数以患者能耐受。关键是保证肩关节的全部活动度。如果有部分活动度丧失，可于去除固定后，在全身麻醉下行手法松解。去除固定后，逐步从辅助的被动锻炼过度到主动锻炼和力量锻炼。最近的研究表明尽量保留滑囊可促进肩袖损伤的修复，建议除非肌腱断端间有大片坏死组织，否则修整边缘时应当尽量少清除组织，缝合肩袖后以滑囊覆盖。
1.2.3 关节镜治疗 共11例。患者侧卧，患肢外展60°，行皮肤牵引，在肩峰外侧角向下、向内1.5 cm处为肩关节镜进入点，用肩关节镜，旋转前进直达肩关节囊后部，然后对准肩胛下肌与冈上肌腱之间的间隙，向前方顶出，镜视下缝合肩袖。如肱二头肌长头有磨损可以切断之［1］。
2 结 果
Itoi［2］根据随访肌肉萎缩、局部压痛、肩关节活动范围是否有撞击痛和肌肉强度等进行评分。34～35分为优秀，29～33分为良好，20分以下为差。本组46例，其中保守组19例中优10例，良8例，差1例；手术组16例中优10例，良6例；关节镜组中优7例，良4例。总有效率为97.83％。
随访1～6年，平均3.1年。疼痛消失29例，过劳后疼痛16例，疼痛明显1例；肌力正常24例，患肢稍感力弱21例，肌力明显减弱1例。
3 讨 论
3.1 临床表现
肩关节疼痛是本损伤早期的主要症状。以夜间为甚，疼痛分布于肩前方及三角肌区域。患肢外展、上举困难，可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肩前方与大结节之间的间隙压痛，活动时可闻及或触及砾轧音，疼痛弧和垂臂试验阳性，有时可出现撞击试验阳性，冈上肌断裂者可出现上臂外展韵律紊乱。陈旧性肩袖断裂的患者，冈上、冈下肌发生废用性萎缩，而三角肌正常或反而肥大，这与肩胛上神经损伤，使其支配肌肉产生疼痛、萎缩等原因引起的肩关节功能障碍具有根本性区别。撞击注射试验，在肩部痛点局封后，若疼痛只有部分缓解，仍存在肩关节功能障碍，则冻结肩的可能性大。
Neer(1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：Ⅰ期为年龄<25岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；Ⅱ期为年龄25～40岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与Ⅰ期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨改变，年龄在40岁以上。病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。
根据肩袖损伤的不同程度，分别采用相应的治疗方法，且对其合并的骨折脱位做相应的处理，才能取得良好的疗效。
3.2 影像学表现
大多数慢性肩关节疼痛是由于肩袖在肩峰处反复撞击所致。早期表现为肩袖的局部水肿、出血，继之发展为肌腱炎，并伴局部纤维化。如撞击因素长期存在，最终导致肩袖撕裂。约95％的肩袖撕裂是由此而引起。误诊及漏诊都将延误治疗及影响疗效。由于引起肩关节疼痛的原因很多，除肩峰撞击、肩袖撕裂外，尚有肩关节周围炎、钙化性肌腱炎、肩关节不稳及骨性关节炎等。因此单靠临床检查难以准确鉴别，影像学检查是其诊断和鉴别诊断的主要手段。用于肩峰撞击、肩袖撕裂的影像学诊断方法有X线片、肩关节造影、超声显像及MRI。上述方法诊断肩袖损伤的敏感性和特异性上各家报道不一。
3.2.1 X线检查 常规X线片发现肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形，其阳性率78％，特异性98％。X线检查常规包括上臂中立位，内旋、外旋位的前后位投照及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌腱出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄，测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的［3］。慢性肩袖疾患的X线特征是肩峰下硬化呈眉毛征、间隙变窄，肱骨头、大结节、肩峰甚至肩锁关节的退变，骨赘形成、硬化和囊变。
3.2.2 关节造影 年龄40岁以上，临床表现支持撞击征合并肩袖损伤者，经非手术疗法3个月以上无效；肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展、外旋肌力丧失；慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂、顽固性肩痛，伴盂肱关节失稳者可行关节造影。患者平卧，消毒、局麻后，在C型臂X线机导视下，7号腰穿针自肩关节前方进入关节腔，确认在关节腔内后，缓慢注入混合液20 ml(1％利多卡因10 ml+lsovist 10 ml)。继之各方向运动关节，录像记录全过程并拍摄外旋、内旋、上举位后前位X线片。正常情况下肩峰三角肌下滑囊与关节腔不通，如有肩袖撕裂，造影剂自关节内漏入关节周围滑囊，此时肩峰下可见造影剂，为阳性发现。
3.2.3 MRI显像 MRI影像中正常和异常解剖特征， 冈上肌冠状斜位和矢状斜位T1像为中等强度信号，而在肱骨外侧大结节附着处肌腱部分为低强度信号(黑色)，肌腹与肌腱连接处在肱骨头的上方。与冈上肌平行并在其上方的是肩峰三角肌滑囊，为一潜在的间隙，周围常有一薄脂肪层，T1像为高信号。冈下肌在冈上肌的内下方，紧靠其后的是小圆肌。肩胛下肌位于肩胛骨前方，轴位T1像为中等强度信号影。在附着于小结节以前的腱性部分与关节囊重叠为低信号。T2像脂肪的信号强度减低，而水的信号增强。MRI肩关节腔造影既可直观地观察肩袖肌腱的形态和信号，又能够比较准确地评价肩袖损伤。根据文献报道，MRI肩关节腔造影诊断肩袖撕裂的准确性可达100％。
肩袖长期撞击后发生病理改变，MR影像表现为T1像肌腱区内增强的信号影。肌腱的外形也随之改变，如肌腱肌腹连接处回缩、肌腱的连续性中断。长期废用的肌肉信号强度增加，是由于肌肉萎缩后脂肪增多所致。作为继发改变，肩峰三角肌下滑囊脂肪层高强度线状信号影中断或消失。如果滑囊内有积液，T2像可见肩峰下高强度信号影，而脂肪信号强度减低。
参考Ianntt's的分类方法(1991)，根据病理改变的特征，将其分类。(1)肌腱炎：肌腱信号强度均匀增加，但无形态学改变，肩峰三角肌下滑囊脂肪层完整;(2)不全断裂：肌腱信号强度局限性增加，形态也发生改变，并伴肩峰三角肌下滑囊脂肪层连续性中断;(3)完全断裂：肌腱信号强度明显增加，形态明显异常，如肌腱连续性中断，肌腱肌腹连接处回缩，或明显的肌肉萎缩，即肌肉的信号强度增高，肩峰三角肌下滑囊脂肪层连续性中断或消失。
3.2.4 超声诊断 Brandt认为肩袖撕裂的超声诊断标准有：肩袖内回声中断、中央强回声带、无肩袖回声、肩袖内强回声团、局部回声区域变薄、扁平层状回声、薄的低回声影。超声诊断肩袖撕裂的优点是：无创性、可动态观察、可重复性、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱疾患做出诊断；对肩袖撕裂术后随访具有独特的价值，其诊断的准确率为90％。缺点是：诊断标准不易掌握；诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
3.3 治疗方法
3.3.1 保守治疗 非巨大撕裂，特别是伤后少于3个月者多数学者偏向于保守治疗。常见的方法有：休息制动、中药或非激素类抗炎药物口服、外用药物、封闭、牵引等，效果满意。
3.3.2 手术治疗 手术治疗方法很多，但其目的都是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。常见的手术方法有：(1)单纯肩袖修补术，用于小的撕裂;(2)McLuahing法，是目前常用的方法之一；（3）肩袖手术同时行肩峰成形术，用于伴有撞击综合征者。
3.3.3 关节镜治疗 关节镜下可行肩袖残端清理术、滑膜切除术、肩峰修补术、肱二头肌长头切断术等，疗效可达82%～92％。
【参考文献】
［1］ 武田浩志，靳嘉昌.肩板断裂关节镜治疗［J］.日本国熊本医学杂志，2000，2：15.
［2］ Fukude H,Hamada K,Yamanaka K．Pathology and pathogenesis of bursar side rotator cuff tears viewed from histologic sections［J］．Clin Orthop,1999，1：75．
［3］ Frank A, Cordasco L,Bigliani U．Large and massive tears［J］．Orthop Noth(Am),1997,2：179.
作者单位：1.解放军第88医院骨科，山东 泰安 271000； 2.解放军第150医院骨科,河南 洛阳