复杂性粉碎性肩胛骨骨折的手术治疗

【摘要】  ［目的］本文着重讨论复杂性不稳定性肩胛骨粉碎骨折的手术治疗方法和效果。［方法］分析2003年1月～2007年6月在本科用不同内固定手术治疗的12例复杂性不稳定肩胛骨粉碎骨折的临床资料，其中骨折同时涉及肩峰,肩锁关节,喙锁韧带,肩袖,肩胛盂、颈，岗上、岗下肩胛体者8例，骨折涉及肩胛颈、盂、体部者4例，均Ⅰ期手术后随访肩关节功能恢复程度。［结果］12例患者均复位和固定满意,按Karlsson术后疗效分级标准，肩关节功能恢复优11例（88.89%）， 满意1例（11.11%），差 0例。［结论］及时手术是治疗肩胛骨复杂性不稳定性粉碎性骨折的一种有效方法。

【关键词】  肩胛骨骨折； 手术； 肩关节功能锻炼

随着建筑业和交通运输业的飞速发展，肩胛骨骨折的发病不断增加。对于不稳定的肩胛骨粉碎性骨折，尤其是波及肩关节上部悬吊复合体和肩胛骨三柱均粉碎的复杂骨折，如果位置不良将会出现肩关节畸形和活动受限,影响患肢功能及以后的生活和工作。作者自2003～2007年对12例此类复杂性不稳定性肩胛骨粉碎骨折一期施行手术治疗,取得了复位准确、固定牢靠、功能恢复良好的效果，现报道如下。

    1  临床资料及方法

    1.1  一般资料

    2003年1月～2007年6月本院有完整临床和随访资料的患者12例。男9例，女3例；年龄23～48岁，平均37.3岁；左侧9例,右侧3例；车祸致伤7例,高处坠落伤5例。均通过肩胛骨正、侧位、腋窝位X线片及CT扫描获得确诊［1］。具有肩胛体部三柱断裂或粉碎,骨折块移位或翻转,或同时伴有肩关节的上部悬吊复合体﹙即肩胛盂、喙突、喙锁韧带、喙肩韧带、锁骨、肩锁关节、肩峰﹚中的两处断裂,影响关节活动者。根据miller和Ada的骨折分型标准, ⅡB (颈部骨折向内侧发展,涉及肩峰～肩胛冈基底部) 4 例, ⅡＢ﹢Ⅳ (肩胛体部骨折) 8例。

    1.2  手术方法

    均采用全身麻醉,侧俯卧位，患侧在上。切口根据骨折部位及类型而异［2］，一般从肩峰开始,做平行肩胛冈到肩胛骨内侧缘，向下至肩胛骨下角的弧形切口,以良好暴露整个肩胛盂、颈及肩胛体。 对需要暴露喙突、肩锁关节、肩峰及肩袖的病人,切口可经肩峰向前外侧呈军刀状延伸。对主要波及肩胛盂及肩胛骨外侧部分的骨折,则做从肩峰顺肩胛骨外缘的切口，向下延伸到肩胛下角。显露肩胛岗、三角肌后部分、岗下肌与小圆肌,钝性分离岗下肌与小圆肌间隙,同时用电刀彻底止血。切断结扎肩胛上下血管的吻合支,不要剥离小圆肌及肩胛下肌的止点。钝性分离小圆肌,骨膜下剥离至肩胛骨外侧缘,于岗下肌骨膜下显露至肩胛岗、岗盂切迹。在肩胛岗外侧端剥离部分三角肌起点约3 cm,沿肩胛岗穿入橡皮条,并从岗下肌下缘穿出,以整体牵引岗下肌与部分三角肌。显露肩胛骨的盂、颈部时,将岗下肌部分切断翻向内侧,注意保护肩胛上神经。切口外侧注意保护四边孔内结构。沿小圆肌上缘分离及不要用力牵拉小圆肌,可避免损伤腋神经。充分暴露骨折端，清除骨折端血肿，将骨折复位。首先将肩胛盂、颈部的骨折准确复位并用克氏针临时固定,再根据肩胛骨的形状复位体部骨折。根据骨折的部位、形状,及范围选择合适的内固定材料。对肩胛盂、颈下部骨折合并体部的粉碎性骨折,常用跟骨钢板,将跟骨钢板按骨折固定的需要塑形，用钢板的头端托住肩胛盂和颈,其主翼对准腋缘,侧翼压住岗下窝碎骨进行固定（图1）。对范围较大的粉碎性骨折,可加用其它钢板及内固定材料，如脊柱缘和肩胛岗,可加用重建钢板,肩胛下角可加用T、Y型钢板（图2）。肩胛盂上部和肩峰骨折，可选用可吸收钉、空心钉或微形钢板进行固定。合并肩锁关节脱位、喙突骨折、喙肩韧带、喙锁韧带、肩袖损伤者,加用锚钉、钢丝等进行固定（图3）。准确复位后根据需要安装内固定材料。在固定肩胛盂时，要注意螺钉的长度和方向，固定肩胛骨时注意勿伤胸膜；同时有多发肋骨骨折伴胸壁塌陷者,可用布巾钳牵拉两断端复位后用薄钢板固定,复位及内固定满意后依层次缝合伤口，肌间隙常规放置适当引流物。合并锁骨骨折者，需改变切口方向或另做切口进行固定。

    1.3  术后处理

    以颈前臂三角巾悬吊患肢贴胸制动1周, 1周后行被动肩关节各向活动, 2周后切口拆线行主动肩关节功能锻炼。

    2  结  果

    2.1  术后疗效评价标准

    参考Karlsson术后疗效分级标准。A：优，不痛，有正常肌力，肩可自由活动；B：满意，病人诉微痛，功能受限，肌力中等，肩活动范围在90°～180°；C：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动范围在任何方向皆<90°。

    2.2  疗效评定结果

    患者伤口均为甲级愈合，未出现1例骨折移位。钢板断裂、断钉及其他手术并发症。术后随访，最长为28个月，最短13个月，平均随访19个月，随访结果：A级10例（88.89%）， B级2例（11.11%），C级0例。

    图1  男，46岁， 波及肩胛颈的肩胛骨骨折， 2004年3月9日行跟骨钢板内固定术  图2  男，55岁，肩胛骨的粉碎性骨折， 2005年3月9日行跟骨钢板、重建钢板和ｔ形钢板联合固定手术  图3  女，42岁，肩胛骨的粉碎性骨折伴肩峰骨折、肩锁关节脱位， 2005年3月9日行大范围的手术复位和多种内固定材料的联合固定手术

    3  讨  论

    肩胛骨骨折的治疗是一个有争议的问题。随着人们对肩关节功能恢复重要性的认识不断提高, 开放复位内固定治疗肩胛骨骨折成为一种趋势［3］。肩胛骨骨折的畸形愈合，可使肩关节失去正常的对合关系及原有的稳定性，出现外展无力、活动受限、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍［4］。而早期精确复位、牢固固定骨折,积极功能操练则可以减轻肩胸关节症状, 使上肢功能得到良好恢复。手术治疗肩胛骨骨折可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构, 稳定骨折, 缩短肩关节制动和固定时间, 同时修复其他部位的合并损伤, 有利于肩关节早期功能训练, 最大限度的保留和恢复肩关节功能。

    　　精确复位，牢固固定是手术成功的基础。肩胛骨大部分骨结构较为薄弱, 其中肩胛颈、喙突、肩峰、肩胛岗基底部及体部边缘的骨结构较为坚强, 可供骨折内固定。跟骨钢板有足够的强度和宽度, 并能有效对抗骨折的剪切和分离应力，并且钢板较薄，易于塑形。在肩胛骨粉碎骨折内固定时，将主T板按照固定部位的形状塑形，侧翼板塑形成向前微凸的形状。主T板将肩胛颈或肩峰基底、肩胛缘相互固定，侧翼板用于压迫中央粉碎的薄弱区，钢板的大小根据骨折面的大小来选择,因它接触面宽，可以加压多条骨折线，拉扯数块骨块，使手术显得更简化。该部位血循丰富,术中仔细止血很重要,必要时适当输血,以免出血太多加重病情。做肩胛骨外侧切口时正确处理肩胛下肌和小圆肌等肌肉,良好显露术野是手术成功的关键；注意保护肩胛上、下神经、腋神经才能保证手术效果,减少术后并发症,获得良好的肩部功能。肩胛骨骨折内固定时要注意防止损伤胸膜造成气胸。肩胛骨骨折如术前合并有颅脑、胸腹腔内脏等损伤，必须优先处理，否则可危及生命［5］。手术时机的选择要全面考虑患者的综合情况及耐受情况，在病人全身情况允许的情况下尽量及时手术。本组12例患者，手术中均获得良好效果。

    　　复杂性粉碎性肩胛骨骨折早期进行手术复位和内固定是肩关节功能恢复的有效治疗方法。从本组病例的结果可以看到，术后肩关节前举、外展上举、内旋反后等功能都有很好的恢复。早期手术有利于术中整复, 稳定骨折, 也有利于多发伤的治疗和护理,简化了治疗过程。因此患者治愈时间短，症状缓解快，配合肩关节早期功能锻炼有利于防止肌萎缩，减少肩袖瘢痕粘链，避免关节僵硬，促进肩关节功能恢复，从而达到提高手术疗效的作用。

【参考文献】
  ［1］ 黄哲元，丁真奇. 浮肩损伤［J］. 中国矫形外科杂志， 2006，22：1719-1721.

［2］ 高秋明,刘兴炎,甄 平,等. 肩胛颈及体部骨折的不同手术显露方法及疗效分析［J］. 中国矫形外科杂志， 2008，8：571-573.

［3］ 江 敞，张文斌，李宏杰，等.复杂肩胛骨骨折的手术治疗［J］.浙江医学， 2007，7：703-705.

［4］ 叶永平，符臣学，徐 皓，等.不稳定肩胛骨骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2005,2:135-137.

［5］ 毛新展，倪江东，董忠根，等. 移位的肩胛盂骨折的手术治疗［J］. 中华手外科杂志，2005, 1:9-10.

作者单位：上海市第一人民医院宝山分院, 200940