创 伤 性 骨 髓 炎

【摘要】  创伤性骨髓炎给病人造成极大的痛苦，也是骨科医师面临的最具挑战性的难题之一。虽然抗菌治疗在大多数感染性疾病中取得了很高的成功率，但由于骨骼的特殊的生理和解剖特点，其治疗困难。成功治疗的关键是早期诊断，包括骨的穿刺进行微生物和病理学检查，以确定诊断并进行长期的抗菌治疗。由于创伤性骨髓炎的多样性，需要对不同的病人类型采用不同的医疗和外科治疗策略。创伤性骨髓炎常伴有骨的缺血坏死和死骨形成，除进行抗菌治疗以外，外科清创是必须的治疗手段。总之，创伤性骨髓炎，特别是在合并有皮肤软组织缺损的复杂病例的成功治疗需要多种专业技术，包括骨科、感染控制、修复重建、血管外科技术等。

【关键词】  骨髓炎； 创伤； 诊断； 治疗

Posttraumatic osteomyelitis∥LIU Lifeng，ZOU Lin， CAi Jinfang. Department of Orthopedic Surgery，Jinan Military General Hospital，Jinan 250031, China

    Abstract：Posttraumatic osteomyelitis is painful and challenging disease. High success rate of antimicrobial therapy  in most cases has not been achieved in skeleton due to its physiological and anatomical characteristics. The key to successful management is early diagnosis and treatment. Different types of posttraumatic osteomyelitis require different medication and different surgical therapeutic strategies. Posttraumatic osteomyelitis is associated  with  avascular necrosis of bone and formation of sequestrum (dead  bone). Surgical debridement is  necessary in addition to antibiotic therapy. Generally, multidisciplinary techniques are required, including orthopaedic surgery, plastic surgery, as well as vascular surgery, especially for complex cases with softtissue defect.

    Key words：osteomyelitis；  traumatic；  diagnosis；  therapy

    创伤性骨髓炎由于其特殊的感染部位，治疗困难，是骨科医师面临的最具挑战性的难题之一。本文综述了创伤性骨髓炎的分类、诊断及治疗，旨在强化对创伤性骨髓炎的认识，不断提高治疗效果。

    1  创伤性骨髓炎的定义与分类

    骨髓炎是感染性微生物引起的骨的炎症，是一个由于微生物感染并导致骨骼破坏的炎症反应过程［1］。按照感染机制可分为外源性和血源性两类。血源性骨髓炎是由已知或未知菌血症所致，外源性骨髓炎是由创伤、手术或临近组织感染引起。创伤性骨髓炎多是一种慢性骨髓炎，是一种长期的感染，有时长达数月或数年。它以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道的形成为主要特征。局部一个区域的反复感染并伴有低热是慢性骨髓炎的一个明显特征［2］。

    May和Jupiter［3］介绍了一种创伤性骨髓炎的临床分类，这种分类主要是针对胫骨，建立在彻底清创后胫骨结构和解剖状态上，同时还考虑了影响治疗的因素及康复所需要的时间。第1类：彻底清创后胫腓骨完整的胫骨骨髓炎，预期康复时间为6～12周。第2类：彻底清创后有完整胫骨结构但是需要骨移植保持结构稳定的胫骨骨髓炎，这种类型的骨髓炎的康复时间约3～6个月。第3类：等于或小于6 cm 的胫骨缺损但腓骨完整的骨髓炎，其康复时间约6～12个月。第4类：>6 cm 的胫骨缺损但腓骨完整的骨髓炎，其康复时间约12～18个月。第5类：彻底清创后>6 cm的胫骨缺损而且没有完整结构的腓骨。这种骨髓炎的康复时间远大于18个月。

    2  发病机理

    细菌感染骨骼是造成骨髓炎直接原因。当细菌在易感骨骼处获得生存条件时，最终都将演变成骨髓炎。总体来说，骨髓炎的发生需要3个条件：(1)细菌毒力，真菌、寄生虫、分支杆菌、支原体、革兰氏阴性或者革兰氏阳性细菌都可以造成骨髓炎。通过临床表现也很难判断是哪种致病因素造成。但是，暴露在高危环境中会增加特异性或者稀有细菌感染的可能性。(2)宿主的生理状态，伤口中细菌的状态不是造成感染的第一因素。许多手术伤口受到细菌的感染，但是他们中很少形成骨感染。伤口的局部环境影响着感染的发生，这些环境受到了全身及局部因素的影响。全身状态克服局部的能力及系统影响伤口愈合的能力即为宿主的生理状态。(3)解剖结构的稳定性，健康骨骼的稳定性可以阻止骨髓炎的进展。丧失稳定性后，骨骼和周围软组织常发生持续的炎症反应，不稳定骨折的炎症反应可以导致局部破坏面积的增大，同时也可能最后促成感染。

    3  诊  断

    详细的病史和物理检查是最基础的。在体检中，特别要注意炎症反应的标志性症状：红、肿、热、痛及功能障碍。对任何骨髓炎来说，只有明确致病菌才能选择合理的抗生素。如果患者没有明显的系统性疾病，那么血常规培养没有一点帮助。明确致病菌的另一种方法是直接的致病骨活检［4］，但不应过分强调骨活检的重要性。窦道的细菌培养也不能确诊真实的病原菌。无论何时骨活检，样本都应该进行无氧培养与有氧培养，必要时应进行分支杆菌或霉菌的培养。观察到粒细胞损伤并且耐酸染色阳性提示分支杆菌感染诊断成立。Widmer［5］详细描述了与感染相关的矫形外科装置处的各种实验室检查结果，并总结了不同研究的灵敏度及特异性。

    3.1  常规放射学检查

    传统的影像学方法无论是对诊断还是随访都是必需的。X线片可以看出软组织肿胀、关节间隙变宽或者变窄，骨骼的破坏，骨膜反应，由于骨小梁闭塞造成的骨质疏松，死骨形成。骨骼的破坏通常在感染出现10～21 d后才在X线片上变得更为明显［6］。在创伤性骨髓炎中阴性的放射结果很少有帮助，在细菌培养阳性的患者中仅有3％～5％的放射结果表现为骨髓炎［7］。尽管存有缺陷，但是常规拍片是一种基本的检查，也可以帮助第二阶段用药的选择及判断。

    3.2  放射性同位素扫描

    　　报道显示这种技术有非常高的敏感性与特异性。在慢性的较低程度的感染病例中，有较长的半衰期indium-Ⅲ连续扫描可以作为慢性感染诊断的金标准。FDG PET联合CT扫描对损伤情况与伴随的感染或炎症活动显示非常清楚［8］。

    3.3  超声检查

    在急性骨髓炎的早期诊断与判断软组织是否有脓肿时，超声检查是非常有用的。超声检查的作用是确定局部脓肿或者指导骨膜下脓肿的抽取以便进行细菌培养，这样操作可以提高培养结果的灵敏度和特异度。

    3.4  CT扫描

    CT的图像容易受骨与金属等物质的人为影响，但对骨活检有明确的指导意义。另外CT对皮质骨与周围的软组织提供了一个很好的影像学判断，它对死骨形成的判断有决定性的意义，同时，可以对由于体内有金属内置物不能进行核磁共振检查作出检查。

    3.5  核磁共振

    CT、MRI检查可以完全明确诊断，并且可以在X线片完全正常时显示髓腔的破坏、骨膜反应、皮质的破坏、关节损害与软组织的状况。MRI对软组织的判断要优于CT。MRI也可以显示早期的骨骼水肿，对感染的早期诊断非常有意义。当然核磁共振图像也有出现误导的报告。

    　　这儿需要明确的是这些研究只是辅助骨髓炎的诊断，最有意义的诊断还是通过临床的判断。如果影像学提示骨髓炎的存在，就应进行骨穿刺活检以确定感染的细菌种类以及对这类细菌敏感的抗生素。窦道内细菌培养结果往往与骨活检细菌的培养结果不同，但也是有用的，尤其是在金葡菌被分离的情况下。

    4  治  疗

    对骨髓炎确定的治疗仍然是一个复杂而且涉及广泛的课题，在现有的治疗中还有许多难题，对骨髓炎进行分类然后对每期提供一种标准治疗还是一种幻想。应该按照前面所论述要点的潜在原则指导治疗。在充分考虑宿主生理、致病菌及骨骼稳定性各个方面的基础上，得到正确的治疗是不困难的。

    4.1  手术治疗

    　　手术的目的是建立一个有血运的环境并清除已经成为异物的死骨。在许多病例为达到这一目的需要进行彻底的清创直至有活力的骨骼。对于慢性骨髓炎来说不彻底的清创是骨髓炎反复复发的重要原因。骨骼的清创应以看到哈佛氏管或者疏松骨组织出血为止。清创可能会在治疗中多次进行，临床可疑的组织都应毫不犹豫的清除。应特别注意清创中软组织的问题，应注意降低临近组织的创伤。成功的清创是获得及维持有活性的软组织覆盖创面的前提［9］。

    　　彻底的清创可能会留有一个大的死腔，应该尽力避免这种情况的出现。明显的骨缺损会导致骨骼的不稳定，需要采用合适的方法进行骨骼与软组织缺损的重建，尤其是创面覆盖技术包括皮瓣移植、肌肉与肌皮瓣和游离皮瓣枝［10～14］。去除死腔的方法有五类：(1)松质骨移植伴随Ⅰ、Ⅱ期闭合死腔，松质骨可以迅速的重新建立血液供应，骨块能够在最后成为骨的一部分；（2）应用聚甲基丙烯酸甲酯所制成的抗生素珠在重建前暂时填充死腔；（3）应用局部肌瓣转移或带有或不带有骨的皮瓣转移是目前治疗复发感染的最好方法，也是最常使用的方法［11～14］；（4）彻底清创常常导致大面积骨缺损，用常规的方法很难保证其稳定性。在这样的病例中有两种方案可以选择，第一种方案需要在早期清创的同时，局部放置含有抗生素的骨水泥，以暂时控制死腔及局部感染；第二种方案是在早期清创之后应用Ilizarov或者环状外固定架来维持及辅助骨缺损的基本稳定。在环状外固定架下可以进行反复的清创，应用肌瓣、肌皮瓣、骨瓣、骨皮瓣的显微外科转移和骨转移填充较大的骨缺损以避免截肢。另外近年开展的带血管的腓骨移植与带血管的复合髂骨瓣移植至骨感染区域已经证实，带有血管蒂的大量的骨移植可以加速骨折的愈合并减少固定的时间。

    4.2  骨髓炎的冲洗治疗

    根除感染至关重要的是对细菌的治疗。从早期的冲洗开始就是为了降低致病菌毒力。应用有表面活性冲洗剂方法在最近进行了大量论述，各种大量的基础实验证实在伤口应用有表面活性剂的冲洗方法远远强于其他冲洗方法［10］。表面活性剂的功能在于阻断疏水性或者其静电作用以驱除细菌早期阶段的表面附着。

    4.3  骨髓炎的药物治疗

    所有的骨髓炎患者都应同时进行手术与应用抗生素的药物治疗。对于任何病例，如果在应用抗生素1周之后感染仍未有好转的迹象，就应考虑可能伴发的一些并发症。对大多数这类病例，手术干预要比更换另外一种抗生素更有效，除非在治疗的开始就针对致病菌采用了合适的抗生素［15］。

    作为一般的原则，抗生素需应用4～6周。抗生素最理想的选择方法是通过细菌培养及药敏，培养失败时，抗生素的选择是按照绝大多数组织的感染流行病学。目前对金葡菌感染引起的骨髓炎的推荐治疗是长期非胃肠道途径给药的合成青霉素或万古霉素。在内固定后的葡萄球菌的感染，应增加利福平的应用。通常，显著被污染的开放性骨折应添加氨基葡糖苷类抗生素。喹诺酮类抗生素由于有非常好的口服给药生物利用率最近几年开始普及使用，在感染试验和成人选择性感染中这类抗生素非常有效。

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作者单位：济南军区总医院骨创科，山东省济南市师范路 250031