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【关键词】 中国医生 马达加斯加共和国
我作为骨科医生参加中国医疗队到非洲岛国——马达加斯加共和国工作2年。在首都点、昂布翁贝、瓦杜曼几和桑巴瓦医院工作过，现将骨科情况介绍如下。
1 基本情况
马达加斯加共和国［简称马国］，首都为塔那那里佛［简称塔那］，是马国的政治经济文化和医疗中心；官方语言为马语、法语和英语。地处印度洋西缘，隔莫桑比克海峡与非洲大陆遥遥相对，全国人口总数1 600万余，其地理特点为一岛国，岛内气候炎热，北部和东部雨量充沛，南部则干燥少雨。经济条件欠发达，医疗条件属典型发展中国家水平。经济体制为市场经济、私有制；现代与原始并存、规范与松散并存、国有与私有并存。首都塔那有现代化医院10所，其代表是国立贝夫鲁医院和陆军总院；私立医院其代表有堡利克里尼科伊拉菲医院。医院分为三级管理制，并有不同的专业特长和分工。二级以上医院设有外科科室，可根据医师水平开展不同水平的外科手术;多以普外科和妇产科工作为重点。骨科在三级医院都有设置并有专职医师、专业科室和数目不同的病床，例如贝夫鲁医院就有大骨科病床40张，儿科病床25张。但二级医院则多没有专职骨科医师,其工作多由外科其它专业医师来兼职，其中不乏有造诣较深者，但数量毕竟有限并且工作强度较大，难以满足临床需求。
马国原属法国殖民地，受其统治较久的缘故，医师和公务员、城市中的居民操用准确流利的法语。其医学院采用法式教育，教科书、参考书、杂志全有法文版，学制为5和7年2种，毕业工作满1年者即可参加全国的职业医师考试，拿到资格证书后即可正式行医。每年都有不同数量的医师或学生到欧洲、美洲等进修或留学，例如医疗队工作的昂布翁贝中心医院院长就到莫斯科学习8年。更多的是到法国学习。马国的医院有半福利性质，二级医院以下者都设有贫困病房，除药品费外，住院费和手术费全免。
马国的医药分家明确，药房或药店就设在医院中，医师开好处方或记入病案本后即拿到药房购药，进入治疗阶段。药房或药店都有国家卫生部批给的营业证。大型医疗设备和手术器械全部为进口，进到手术室后可看到多个不同国家的设备，例如有中国、法国、德国、日本等国的钳子、剪、骨刀、骨剪、移动X线机；以色列的手术台；意大利的推车、器械盒及污物桶等，马方的医师和护士运用自如。在首都大医院中骨科设备还不完全配套，也不齐全。如国内广泛应用的带锁髓内针、DSH钉板、关节假体、脊柱内固定器械等在马国陆军总院还不配备。中国医疗队由甘肃省内各医疗机构派出。全部在马国的二级中心医院工作，首都点马一奇医院有骨科医师1名。中国医生工作的医院中马两国国旗飘扬在上空。
2 发病情况
在马国工作的2年中，诊治骨科病人600例余，（1）畸形部分 先天性畸形76例，其中马蹄内翻足64例，先天性髋关节脱位7例，先天性股骨缺如1例，胫腓骨假关节3例，手足多指、趾畸形1例。从病史分析来看在1987年前后岛内有过脊髓灰质炎较大规模流行的历史，当然再往前追朔还有间断发病史。岛内有相当数量的下肢肌肉运动瘫痪畸形病人没给以相应矫形治疗，也有误认为：“打针造成坐骨神经损伤的解释”。对于马蹄内翻足畸形马方父母认为矫治十分有必要，从出生后到13岁的病儿都有到医院诊断和安排行手术治疗的例子，采用动力肌调整术临床效果良好也获得了马方医师的认可。先天性髋关节脱位的的病儿因年龄较大错过了最佳矫正年龄，手法复位难以奏效，采用较长的时间牵引、复位、手术，他们的经济贫困，医疗知识欠缺，有较大部分放弃治疗。其他畸形因骨科医师数量不足仅部分给以矫治；（2）创伤部分 脊柱骨折、脱位的病例，腰椎6例、颈椎4例；骨盆骨折11例。余全是四肢骨折、脱位。腰腿痛及关节炎门诊也十分常见。马国境内无高速公路，岛内纵横公路的状况仅达二级水平，车速相对不快。南北有一条小铁路间断运行。楼房建筑不高，居民住房多修筑2～3层的法式小楼，高能量创伤较少见；（3）骨髓炎及骨关节结核是马国的第2大病种，全国民的饮食结构以碳水化合物为主，动物蛋白和脂肪摄入较少，普通农民营养较差，青少年抗感染能力偏低。诊治骨髓炎67例，骨结核中腰椎、胸椎及髋关节结核合计34例。在营养补充的前提下，对骨髓炎病人全身及局部使用抗生素；结核规范抗痨；再采用手术病灶清除，治疗难度要明显小于国内，感到效果出乎预料的好。23岁男性病例左髋关节肿疼2年余，扶拐杖艰难步行来院就诊，查体见有髋周围肿胀明显，股四头肌近端有脓液形成，有形成窦道的趋势。X线片见股骨头关节面破坏严重；诊断为全髋关节结核，引流稀薄脓液200毫升余，抗痨3个月后即见窦道口关闭，弃拐步行已无明显疼痛。这可能由于抗生素应用较少，尤其是滥用的条件不具备的缘故。由于所在医院不能做致病菌分离试验和细菌耐药试验，以致不能鉴别病原菌；（4）肿瘤：下肢的恶性骨肿瘤较常见，没有病理医生，病检须送他院诊断，故诊断主要靠临床和X线片。病人多碾转就诊多家医院，处于晚期者有的已有广泛肺转移，故治疗选择姑息性截肢后也效果不佳；（5）代谢性疾病 由于饮食结构欠科学，糖尿病、痛风在城市居民中有较高的发病率。对并发感染形成的糖尿病足颇感棘手，迫不得已给予截肢，极大地增加了临床治疗难度。痛风病人可在脚部、肘部等关节见到较大的痛风石。 图1中国医疗队工作的桑巴瓦医院一角
图2笔者与马国陆军总院医师讨论病例
图3中马双方医生合作手术 图4法国游客因车祸伤来中国医疗队工作的医院就诊
图5马国贝夫鲁医院骨科病房一角
3 医师的管理和工作方式
塔那城中1名骨科医生可被多家医院聘用，定期到聘用的医院坐诊、查房及开展手术。诊断治疗完成后即交给护士。护士的工作范围和技术要求要明显大于国内，例如手术的配合、胸腔闭式引流、胸腹穿刺、换药等诊断和治疗，多有护士来完成。医生的人事管理权在国家卫生部，专门有一类似中国的人事部门来完成全国的医生人事调配。大家必有农村一级医院工作的经历，时间为4～10年不等。国家财力不足难以承担医疗的财政支出，例如首都点马一奇医院`150张床位有4名外科医师；而昂布翁贝医院120张床位有5名医师，但无专职骨科医师。一方面医学院毕业生，甚至留学生找不到工作岗位，一方面医院人不够用，工作岗位有极大的缺编。马方医师普遍为全科医生，以普外为主兼顾泌尿外科、妇产科、骨科、脑外科等。条件好的医师也有外流的趋向，在马国，物质条件低下和工作条件简陋，都不同程度的限制了个人技术的发挥和理想的实现，他们多向往欧洲尤其是法国工作。
4 两种医学、两种所有制医院
马国也有两种医学——传统医学和现代医学，传统医学在农村有较大的市场，但远比不上中国的中医正骨技术，不成规模，其治疗手段不规范，就四肢创伤骨折手法复位小夹板固定来说离要求有较大的距离。现代医学的思路和观念更倾向法国，会诊中搬经引典多是法国的参考书，大医院，例如贝夫鲁医院，四肢骨折的治疗手段多采用现代医学的传统方法，下肢骨折的治疗如闭合牵引复位的勃朗氏架、妥马氏架等一应俱全，管状骨开放复位穿针内固定也广泛应用。近年我国广泛开展应用的闭合复位微创术尚需时间来推广。全部内固定器械，如各种各样钢针、棒类、钉板类、人工关节、记忆合金等耗材都需进口，并价格昂贵，病人难以承受。临床理念类似我国70～80年代的治疗方法和原则：骨折治疗采用长期卧床、坚强外固定、长期外固定等。塔那有4所设备及技术水平均高的私立医院，有本国的和法国的医师工作，脊柱手术、关节置换术、断肢再植、关节镜均能成功开展。医院的专长分工比较明确，有的医院只有内科，如塔那医学院的附属医院为内科医院。有的医院为影像诊断医院，有的仅做检验检查，如生化和细菌培养，优点是资源共享、节约资金，避免重复建设，缺点是极不方便。马国陆军总院骨科的细菌培养和药敏试验须送他院来完成。
5 我国医疗队的骨科情况
友好合作、友好相处、健康发展 中国自1975年向马国派遣医疗队到今已有17批，每批仅有一名骨科医生，配备有中国购置的医疗器械，并且每期还有部分补充和更新。诊断设备中需资金项目较大的设备没配置，唯一的影像设备是一台X线机。诊断设备不足对骨关节病的诊断有较大的困难。医疗队分成4个分队，为当地的马国人民服务，临床上创伤骨折和脱位处于首位。当地交通欠发达，病人的医疗知识也缺乏，来诊的骨折脱位病人多为陈旧性，增加了治疗难度，严重地影响预后效果，一膝关节脱位已3个月的病人就诊，关节周围软组织挛缩，幸好腘动脉无损伤，关节软骨面退行性变，十字韧带和侧副韧带重建条件不具备，为求稳定行膝关节融合术。一开放性胫骨骨折2周后就诊，局部形成化脓性感染，扩窗后采用外固定架配合石膏固定。很多例错过治疗时机的病人在中国医生的治疗下，最后痊愈，取得了马方病人认为满意的效果。对于脊柱的创伤和病变马方医师抱有极大的兴趣并积极主动配合我方开展新手术，如椎管肿瘤并截瘫的肿瘤摘除术、寰枢关节脱位牵引复位后路椎板融合术，颈椎前路手术等。常规工作中反复向他们讲解大关节脱位手法复位的技术要领，对在门诊工作中见到许多陈旧性大关节脱位的病人，来自较远的农村和城市错过了早期处理的机会，留有终生残疾而深表遗憾，申明早期处理难度并不大，效果要好得多。例遇到髋关节脱位的病人，马方医师都主动协助中方一起复位，有一名医师当时不在现场，因没有看到示范操作其情绪表现惋惜。对于中国医生开展的骨折手法复位外固定和开放手术内固定；先天畸形马蹄内翻足矫治手术，石膏固定法；抗痨、病灶清除治疗骨关节结核等在当地的病人和医师中都留有极好的印象。在马工作期间笔者曾到马国陆军总院会诊示范开展颈椎前路椎体减压内固定术，中马医师双方合作也获得了成功。
6 三点建议
诊断设备有待于增加和提高,全马国仅有2台CT机，无MR。国内常用的耗材治疗器械需要更多配置。骨科医师也需增加数量。
作者单位：甘肃省人民医院骨科，兰州 730030