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【摘要】 ［目的］探讨应用Ilizarov外固定支架结合带蒂皮瓣转移治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损的手术方法及其疗效。［方法］2005年7月-2008年9月应用Ilizarov 环形外固定支架结合带蒂皮瓣转移治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损15例，男12 例，女3 例；年龄20～58岁，平均 40岁；皮瓣面积6 cm×5 cm～15 cm×10 cm。［结果］15例患者均得到随访，随访时间8～33个月，平均13个月。其中14例获得了骨性愈合，创面一期修复，炎症未再复发。1例皮瓣部分坏死，炎症复发，经再次手术后治愈。平均胫骨骨折愈合时间为6. 5个月。平均去除外固定支架的时间为7个月。［结论］Ilizarov外固定支架结合带蒂皮瓣转移可以有效治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损，适宜的手术时机和手术指征是获得满意疗效的基础。
【关键词】 小腿； 感染骨折； 不愈合； 外固定； 皮瓣
Ilizarov external fixator combined pedicle flaps transfered on the treatment of infective fracture nonunion with soft tissue defects in legs∥SHU Hengsheng ,MA Baotong,KAN Shilian,et,al.Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China
Abstract：［Objective］To investigate the clinical effects of Ilizarov external fixator combined pedicle flaps transfer on the treatment of infective fracture nonunion with soft tissue defects in legs.［Method］Fiftecn patients aged 20-58 years(mean age 40 years) were treated with Ilizarov external fixator combined pedicle flaps transfer from July 2005 to September 2008.The areas of flaps were 6 cm×5 cm-15 cm×10 cm.［Result］All patients were followed up.The mean follow-up time was 13 months (range 8-33 months).Fourteen patients achieved fracture union.One patient had partial flap necrosis and recurrent infection and healed aafter a repeat operation.The average tibia fracture healing time was 6.5 months .The mean framing time was 7.0 months.［Conclusion］Ilizarov external fixator combined pedicle flaps transfer can effectively treat infective fractures nonunion with soft tissue defects in legs.In order to achieve the desired results,proper surgery timing and surgical indications are important.
Key words：lower leg; infective fracture; nonunion; external fixation; flap
小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损的治疗一直是困扰创伤骨科临床医生的难题，作者自 2005 年 7月- 2008 年9月应用Ilizarov环形外固定支架结合带蒂皮瓣转移术治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损15 例，全部获得随访，疗效满意，报告如下：
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组15 例均为小腿感染性骨折不愈合。其中男12 例，女3 例；年龄20～58岁，平均 40岁。受伤原因：车祸伤10 例，高处坠落伤1 例，热轧伤1例，重物挤压伤 3例。原始创伤中开放性骨折12 例，闭合性骨折伴软组织损伤3 例。病程8～38个月，既往曾行过1次手术者2例，2次手术者8 例，3次及3次以上手术者5 例。所有病例均存在不同程度的皮肤软组织缺损或骨外露，创面窦道形成和周围贴骨瘢痕。入院时内固定仍存留者6 例。伤口分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌 5例，铜绿假单孢杆菌2 例，表皮葡萄球菌2例，两种细菌混合感染6 例。
1. 2 治疗方法
患者入院后常规行伤口分泌物细菌培养和药物敏感试验，伤口清洁换药，根据创面细菌培养的结果，一般术前要静滴敏感抗生素7 ～14 d，感染得到有效控制后施行手术。本组15例患者均采用病灶清除，切除死骨，取自体髂骨或带缓释妥布霉素的Osteoset T植骨替代物植骨，或是二者混合植骨，带蒂皮瓣转移后进行Ilizarov环形外固定支架固定。环形外固定支架均采用4或5环的结构。使用￠2. 0mm的橄榄针交叉穿过骨骼，拉力器加张后固定于金属环上。转移皮瓣的种类及修复的部位如下：（1）腓肠肌内外侧头肌皮瓣带蒂转移修复小腿中上1/3段感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损7例;（2）小腿中上段前外侧局部顺行筋膜皮瓣转移修复小腿中上1/3段2例;（3）小腿内侧远端蒂筋膜皮瓣修复小腿中段胫前1例;（4）腓肠神经和隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿中下段5例。
2 结 果
15例患者中14例术后转移皮瓣成活，创面一期修复，炎症未再复发，获得了骨性愈合。 1例皮瓣部分坏死，炎症复发，经再次手术后治愈。平均胫骨骨折愈合时间为6. 5个月。平均去除外固定支架的时间为7. 0个月。
典型病例，患者，男,49岁,车祸致右胫腓骨中上段开放粉碎骨折,骨折线波及到胫骨平台，腓总神经损伤。急诊时因骨筋膜室综合征行小腿外侧切开减张，跟骨牵引。术后伤口清洁换药，伤后5个月骨折不愈合,右小腿上端胫前骨质外露,有脓性分泌物,为表皮葡萄球菌感染。行病灶清除，腓肠肌内侧头肌皮瓣转移修复创面，四环结构的Ilizarov外固定架固定。术后皮瓣完全成活，创面修复。4周后扶双拐部分负重行走。术后8个月骨折愈合，去除外固定架后，继续功能锻炼。随访2年，骨折愈合坚强，感染未再复发，腓总神经损伤也逐渐康复。右膝、踝关节功能恢复满意，步态无明显跛行（见典型病例图片）。
3 讨 论
感染性骨折又称外伤性骨感染或创伤性骨髓炎，是骨折治疗最常见的合并症之一。小腿感染性骨折最常见的原因是开放骨折术后感染,其次为骨折切开复位内固定术后出现感染。其主要临床表现是骨折不愈合，窦道形成并有炎性分泌物，以及皮肤软组织的缺损和骨缺损、骨外露等。以往保守的治疗方法大多采取分期治疗的原则,即先治疗感染和皮肤软组织缺损,等感染得到控制，病情稳定,至少3～6个月感染不再复发的情况下，二期再解决骨折不愈合的问题。二期治疗骨折不愈合也往往采用内固定的方法。这样的治疗有一些弊端：(1)病程较长，往往要几年甚至更长时间;(2)病程长往往产生很多的并发症，例如肌肉萎缩、骨质疏松、关节功能部分或全部丧失等;(3)花费巨大，患者难以承受。由于感染难控制，骨折难愈合，关节功能障碍再加上经济原因等，很多患者最后不得不截肢。
前苏联著名骨科专家G. A. Ilizarov教授使用其发明的环形外固定支架,治疗各种骨缺损、慢性骨髓炎和骨折不愈合等获得巨大成功，引起全世界的关注[1]。Ilizarov环形外固定支架较其它各种外固定支架的生物力学性能更佳，更适宜促进骨折愈合。小腿的皮瓣转移技术近些年也有了显著的进步，尤其是皮神经营养血管皮瓣的出现，使肢体软组织缺损修复的水平上了一个新台阶[2]。Ilizarov环形外固定支架结合各种带蒂皮瓣转移术治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损有其技术上明显的优势：可以同时治疗感染，皮肤软组织缺损和骨折不愈合，甚至可以同时矫正创伤后畸形，例如足下垂等，明显缩短治疗周期。术后患者可以较早下地部分或完全负重。这样可最大限度地降低并发症， Ilizarov环形外固定支架所具有的独特的生物力学性能也能促进骨折早日愈合。现在俄罗斯、东欧和一些西方发达国家的骨科医生应用Ilizarov技术治疗各种感染性骨折、骨缺损和慢性骨髓炎等已经很普及。而在我国，了解和掌握Ilizarov理论和技术的医生目前还很少。
小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损的治疗要点在于能否根除感染，修复创面，有效固定骨折，增进骨折端血供进而促进骨折愈合。治疗获得成功的关键在于正确的判断预后和选择适宜的手术时机及手术方法。通过正确的使用抗菌药物有效地控制感染、有效地固定骨折、合理的覆盖创面及适宜的植骨，大多数病例是可以获得满意的治疗结果的[3～ 7]。
3. 1 手术时机
本组选择手术时机一般遵循以下原则：（1）避免在炎症急性期行手术；（2）根据伤口分泌物细菌培养的结果，一般要使用1～2周的抗菌药物使炎症得到控制，伤口清洁换药，伤口分泌物较少而稀薄时是施行手术的适宜时机；（3）术前2～3周无发热，血红蛋白、白细胞、血沉和C反应蛋白应正常或接近正常；（4）对慢性创伤性骨髓炎的患者要等死骨分离清楚才可施行手术。
3. 2 清创方法
手术实行“地毯式”清创，切除伤口周围严重挛缩和颜色改变的瘢痕组织，彻底切除死骨以及坏死和血运差的组织。对于硬化型骨折不愈合可以不植骨，但要打通骨髓腔直至骨折端有新鲜渗血。萎缩型骨折不愈合彻底清创后可植自体髂骨或带缓释妥布霉素的Osteoset T植骨替代物或是二者的混合物填塞病灶清除后的胫骨空腔，这样既填塞了骨质缺损处，又增强了清除深部细菌的能力[3]。
3. 3 皮瓣的选择
小腿皮肤软组织缺损皮瓣修复方法很多[6～ 13]。皮瓣选择主要应根据皮肤软组织缺损部位、范围、及患肢血管损伤情况而定。既要有利于增加骨折断端的循环血量,又可修复创面,不增加供区的损伤。小腿皮肤软组织缺损可选择如下部位带蒂皮瓣：小腿中上段首选腓肠肌内、外侧头肌皮瓣 ，优点是血供丰富，抗感染能力强，操作简便，缺点是皮瓣较臃肿。小腿中下1／3段首选腓肠神经和隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣，优点是不牺牲主干动脉，皮瓣血供可靠，极易成活，手术操作简单。皮瓣移植的选择原则是宁简勿繁,能选用局部转移皮瓣者尽量采用。根据受区需要能采用带蒂皮瓣转移修复的,就不用吻合血管的游离皮瓣。
3. 4 Ilizarov支架的应用
术中清创，植骨和转移皮瓣完成后，将事先组装好的个体化的Ilizarov环形支架安装在患肢上。Ilizarov环形外固定支架是通过经皮穿针和骨连接,钢针拉张后固定于金属环上，金属环之间以螺杆相连所构成的一个空间稳定体系,具有良好的生物力学性能。这种外固定支架可有效地进行骨断端间加压或牵伸,达到固定骨折的目的。固定的稳定性主要取决于外固定器的刚度和橄榄针的拉张强度。保持骨断面的接触或行加压接触,承载时应力部分或全部由骨骼传递。下地负重时骨折端间产生轴向微动，可促进骨折的愈合。 Ilizarov外固定架能稳定地固定骨折端,并可使肢体悬空,橄榄针远离感染灶,术中不加重创面软组织损伤，不占据软组织空间,可防止小腿的皮瓣受压， 医源性损伤小。能兼顾软组织的修复和感染的治疗，便于术后换药护理和早期功能锻炼[1]。环型架所需固定针较细(1. 8～2. 0 mm) ,针道损伤小,针道感染率也较低。
【参考文献】
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作者单位：1．天津医科大学研究生院，天津 300070； 2.天津市天津医院创伤骨科， 天津 300211