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【关键词】 发育性髋脱位 手法复位 年龄界限
随着人民生活水平的不断提高、人民文化素质的进步和卫生知识的普及，发育性髋脱位就诊时间越来越早，6个月以下婴儿已屡见不鲜。保守治疗已逐渐成为本病的主要治疗手段。在发达国家普及了新生儿筛查，绝大多数发育性髋脱位患儿实施了保守治疗，手术已十分罕见。原则上以步行前后作为手法复位和手术治疗的年龄界限，也有人主张2岁后即手术。
多年来我国沿用的原则是以3岁作为界限，即3岁以下手法复位，大于3岁行手术治疗。
这两个标准哪一个更合理、更科学、更符合临床实际、疗效更佳?总结多年的经验教训，查阅目前国内外文献，认为6～18个月是手法复位的最佳年龄段，以期进一步提高治疗效果。
制定手法复位标准：应根据患儿的年龄;髋臼及股骨头病理变化的程度;髋关节可发育的情况;以及个人治疗的经验和教训等。
目前公认的是闭合复位年龄越大，病理改变越重，复位成功率越低，并发症越多，疗效越差。手法复位失败率与年龄成正比，12个月以下者为8.8%;18～24个月为8.5%;25～36个月升至19%;37～44个月高达44%。当然年龄越小，髋关节发育和塑性的潜力也就越大。下面从3个方面做一分析。
1 千方百计预防或降低复位后股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是手法复位后的严重并发症，轻者可恢复其股骨头形态，但延长了治疗时间;重者可致骺板早闭形成短髋畸形，直接影响髋臼的发育，有的还需手术处理，较早发生骨关节炎致残。其发生率为10%～36.8%不等，本院多年来致力于降低股骨头坏死率的研究，从20世纪80年代初的37%下降至1992年的6.3%，2003年为3.3%。然而手术治疗者则很少发生股骨头缺血性坏死。
股骨头缺血性坏死与年龄大小、脱位高低以及骨骺核骨化出现早晚密切相关。1995～2001年间平均8年随访结果。
表1 不同年龄段手法复位后股骨头坏死发生率治疗时年龄(月)髋数股骨头坏死(髋)百分比(%)6～128122.413～2410943.725～369344.3总计283103.5
脱位越高，坏死率越高，股骨头骨骺未骨化前软骨经不起机械性压力，不仅坏死率高，且重型较多。作者的初步经验是：
复位前牵引是降低股骨头坏死的重要措施，总体上看可下降坏死率的1/2，如Salter报告从30%下降至15%。全麻下经皮内收肌切断一次复位的原则，即一旦复位失败，应改为手术治疗，切忌反复复位，早年有1例患儿经过3次复位，结果发生股骨头坏死，股骨头缺如。应用不固定髋关节的改良式蛙位石膏，固定稳定，可以使髋关节坐卧活动，既可相对改善髋关节血运，又促进了髋关节的发育。因此头臼同心是髋关节发育的先决条件的Harris定律，应加上动态式似乎更科学，这一理论曾获得国家自然基金的资助，值得深入研究。固定时间不超过6个月，可以实现关节囊回缩到维持关节稳定的地步。作者还发现少数病例系粗大圆韧带致股骨头坏死，其临床特点是复位后仍呈半脱位，股骨头内侧变扁，应及时手术处理，目前尚未获得影像学早期诊断的证据。
根据上述的基本经验，重视预防措施，细心实施，是完全能够降低或预防股骨头坏死发生的，也可以满足家长们的高要求。
2 重视复位后髋臼发育不良的随访
复位后髋臼发育不良是髋脱位复位后的残余畸形，髋脱位中髋臼发育不良的形态和程度不一，并不与年龄成正相关，它可能是先天性的。但随年龄的增加，未复位者其髋臼发育不良会相应加重。早在20世纪90年代初对161髋复位后平均7.4年随访中发现髋臼发育不良19髋(11.8%)，加上因复位后半脱位致髋臼发育不良11髋共30髋(18.6%)，复位前髋臼指数平均为39.17°，可认为这是早期诊断髋臼发育不良的指标。由于上述资料只是小样本，缺乏说服力，估计要远远超过20%的水平。国外报告可达50%，可见这并非小数字，要引起足够的重视。复位前髋臼指数的大小影响其复位成功率，尤其40°以上预后不良(表2、3)。表2 复位前AI值与手法复位成功率AI(°)髋数手法复位成功髋数比例表3 不同年龄组复位前AI值与复位成功率治疗时年龄
1995～2001年间平均8年随访P<005
Salter曾认为1.5岁以上复位后髋臼很难满意发育，1994 Chen报告小于18个月优良率85%，大于18个月优良率仅65%。
一般来说，复位后股骨头发育在1年左右与正常侧等大，但髋臼发育缓慢，在7～8岁方可达正常水平。由于髋臼发育不良的生物力学的异常，应力集中于髋臼外缘，超过正常应力2倍以上，可致髋臼硬化或囊变，有的在5～6岁即可发生这种改变，无疑这是骨关节炎病理基础，因此随访应坚持每半年至1年进行1次，若经过3年观察髋臼指数仍在30°～35°以上，AHI在70%以下，即应行手术治疗，并根据复位后髋臼发育不良的分型：斜坡型或短髋臼型来选择不同术式，以利于髋关节发育。
3 努力减少复位后髋关节不稳定
复位后髋关节不稳定显著延长了疗程，直接影响髋关节发育，甚而产生髋臼发育不良。以往在161髋平均7.4年随访发现髋关节不稳定表现为半脱位23髋(14.2%)，通过应用夜间佩戴支具3～6个月甚而更长时间，经1～6年观察，平均3.5年才逐渐恢复正常。其臼头指数(AHl)变化见表4。
其原因有二：一是关节松弛症(Ehlers-Danlos syndrome)，另一原因系股骨颈前倾角增大。关节松弛症的诊断标准由Wynne-Davies提出的5条，即：(1)腕关节屈曲拇指可接触前臂;(2)手指背伸可平行前臂;(3)肘关节过伸15°;(4)膝关节过伸15°以上;(5)踝关节背伸60°。共5对关节，一对关节计1分，总分3分以上即可诊断。髋脱位合并关节松弛症发病率见表5。表4 复位后半脱位AHI恢复变化时间表5 DDH关节松弛症发病率分组例数关节松弛例数比例
107例DDH中56例进行了手法复位，1个月复查中失败16例(28.5%)。
关节松弛症与髋脱位是一对孪生子，早在十八世纪就有人提出了髋脱位的发生与关节松弛症有关，实际上反过来它又对髋脱位的治疗有一定的影响，应在实践中给予关注。
2001年以来对324例髋脱位患儿进行了股骨颈前倾角三维CT测量，结果见表6，可以看出髋脱位的前倾角明显高于正常，而半脱位与正常相似，以前在1岁手法复位失败者，手术未矫正前倾角常出现关节不稳定。可以看出它对手法复位者是有一定影响的。表6 不同年龄髋脱位股骨颈前倾角测定年龄
根据以上三方面分析，要提高复位的效果，降低股骨头坏死并发症，减少髋臼发育不良的发生是十分重要的。除了采取科学的措施之外，缩短手法复位年龄界限是一明智之举，这是作者限定于手法复位于6～18个月的基本依据，供同道们参考。
虽然如此，作者在1995～2001年对手法复位髋脱位193例283髋平均8年随访结果见表7。
在25～36个月年龄仍有80.4%的优良率，所以对19～30个月髋脱位的患儿，还可以严格选择适应证，如脱位在Ⅰ度、髋臼指数<35°，复位稳定者，可考虑进行手法复位。表7 不同年龄手法复位髋脱位疗效比较治疗时年龄(月)例数髋数优良总计优良率(%)6～1259816757288.913～247210983109385.325～36629358167480.4总计19932832083123984.8
作者单位：中国医科大学盛京医院小儿骨科，沈阳 110004