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【摘要】 [目的] 探讨65岁以上老年人腰椎退变性侧凸症手术治疗的可靠性、手术方法及术后效果。[方法]回顾性分析自2004年9月～2008年4月经手术治疗的64例退变性脊柱侧弯的矫正效果、并发症和随访结果。其病程6～120个月，平均45.2个月。对Cobb’s角<20°的23例患者，行选择性椎管或神经根管减压，经后路椎体间融合，短节段椎弓根钉棒系统固定;对Cobb’s角>20°的42例患者，行椎管减压，长节段固定侧弯矫正，后路椎体间融合及后外侧自体骨植骨融合术。[结果]全组病例术后平均侧弯矫正率为51.2%，疼痛缓解率88.3%，92%患者自诉生活质量得到明显改善，恢复了生活自理能力。平均随访37个月(6～48个月)，随访期间矫正度数及椎间隙高度无丢失，融合器无移位。[结论]老年人腰椎退变性侧凸症的手术治疗应严格掌握手术适应证，充分减压，最大限度重建脊柱在冠状面和矢状面的平衡。老年患者病程长、往往伴随多器官疾病，应注意将手术创伤减少到最低程度，术后积极加强功能锻炼。
【关键词】 退变性侧凸; 减压; 融合术
Surgical treatment of lumbar scoliosis in elderly patients over 65 years∥ZHAO Qing-hua，TIAN Ji-wei，WANG Lei，et al.Department of Orthopaedics，Shanghai First People’s Hospital, Shanghai 200080, China
Abstract: To evaluate the surgical results of spinal scoliosis in the elderly and to investigate the indications，surgical techniques and factors which may contribute to the outcome. A retrospective study was held.Sixty-four patients≥65 years undergoing different kinds of operation for lumbar spinal scoliosis from Sep.2004 to Apr. 2008 were recruited.The mean patient age at surgery was 69.2 years (61～75 years).There were a variety of treatment methods of degenerative scoliosis based on symptomatology and radiologic measurements of scoliosis and stenosis.Sixty-four patients were followed up for an average of 37 months.The average correction rate of scoliosis was 51.2% after operation.No case was found spinal cord injury.Clinical symptoms and functional tolerance for daily activities improved after surgery.Radiographic evaluation showed a reduction in the deformity on the frontal and sagittal planes.There were no infections,pseudoarthrosis，instrument related failures or reoperations in this series.The surgical results of lumbar scoliosis in the elderly are better than to those reported for the general population.Carefully perioperative preparation is very important in the treatment of elderly patients with lumbar spinal scoliosis.
Key words：degenerative scoliosis; decompression; fusion
腰椎退变性侧凸症(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是老年人的常见疾病。随着社会老龄化程度的加重，此类患者逐渐增多[1]。本研究总结了2004年9月～2008年4月治疗老年性DLS患者64例的经验，探讨如何正确选择治疗方法，掌握手术适应证，评价老年患者的手术耐受性，为进一步提高老年患者腰椎退变性侧凸症手术治疗的效果提供一些参考。
1 对象和方法
1.1 一般资料
本组64例，男29例，女35例;年龄61～75岁，平均69.2岁。所有患者术前均有严重的下腰痛症状，站立、坐位及行走时明显，长期服用镇痛药及其他保守治疗控制。病史6个月～10年，术前X线片显示腰椎侧凸Cobb’s角平均为31.4°(26°～58°)，59例患者(92%)有不同程度的神经源性间歇性跛行，39例(61%)有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状，13例(20%)患者存在节段性后凸畸形，跟腱或膝腱反射改变者41例(64%)，大小便障碍、会阴部皮肤麻木8例(13%)。4例(6%)有足下垂。术前均依据临床表现和影像学检查等明确诊断。
术前并存症及处理：其中52例(81%)合并1种内科疾病，29例(45%)合并2种或以上内科疾病。3种和3种以上者17例(27%)。心血管系统疾病53例，占全部并存症的83%，主要有高血压、冠心病或陈旧性心肌梗死;并存慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等25例(39%);陈旧性脑梗死11例，糖尿病19例及前列腺增生15例等。术前完善各项检查，均请相关科室会诊并实施相应处理。经过内科调整，高血压患者血压维持在24/13.3 kPa以下，稳定2周以上;心脏病患者心功能达至少I级;糖尿病患者术前血糖应控制在空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以下;对肺功能不良者，小流量定时吸氧，血氧分压不低于10.7 kPa;所有患者均于术前1 d和术后3～7 d使用抗生素静脉输入。
1.2 方法
1.2.1 术前检查
除常规检查外，视老年人术前一般状态，增做血气、肺功能检查、超声心动图及脑CT检查。拍摄X线平片，腰椎前后伸屈侧位和左右Bending位片，测量参数包括常规的Cobb’s法测量腰椎前凸角(取L1和S1的上终板作为测量的基准)、侧凸角(取上端椎的上终板和下端椎的下终板作为测量的基准)、腰椎活动度(过屈过伸位腰椎前凸角的变化值)。脊髓造影、腰椎CT、腰椎MRI检查等。
1.2.2 麻醉和手术方式
本组均采用全麻，取腰后正中切口，常规骨膜下剥离双侧椎旁肌，暴露减压节段椎。21例术前Cobb’s角<20°，伴严重的神经根刺激和(或)受损者，手术仅行多节段椎板开窗神经根管减压术，椎间盘摘除，后路横突及椎板植骨融合。25例术前Cobb’s角>20°者，除行椎板开窗减压及侧隐窝神经根管减压外，同时行长节段固定侧弯矫正，后路椎体间融合及后外侧自体骨植骨融合。术中注意探查双侧神经根管，使用双极电凝止血，分离并保护神经根，潜式减压完成神经根管扩大术;对于合并凸侧根性症状者病变部位黄韧带增生显著，神经根相对固定，张力变大，使用中号椎板咬骨钳切除增生的黄韧带。无论是凸侧还是凹侧神经根受压，对侧隐窝区及神经根管减压必须达到神经根完全松弛能上下移动4 mm。对于增生关节突关节而言，如果未引起相应的神经根管受压，则不给予切除，避免对腰椎后部稳定结构的破坏。术中注意在手术减压节段行后外侧植骨，应用小骨凿去除后外侧小关节和横突表面骨皮质，显露松质骨界面后将切除的棘突、椎板修剪成碎骨条植于横突、关节突间。
1.2.3 术后处理
常规卧床2周拆线出院。腰椎硬性支具保护康复锻炼3个月，逐步恢复正常生活。术后6个月首次复查，之后每年定期门诊随访。
2 结果
2.1 疗效评价
疗效评分采用北美脊柱外科学会推荐的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[2]，Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第1个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，以改善率表示。
2.2 手术效果
术后本组脊柱侧弯度数Cobb’s角平均为15.3°(13°～21°)，平均矫正率51.2%。矢状位上腰椎前凸得到不同程度的重建。随访时间平均37个月(6～48个月)。根据ODI标准，改善率>75%疗效为优，50%～75%疗效为良，25%～50%疗效为可，<25%疗效为差。术后1年疼痛改善率为83.3%±7.3%(P<0.05)，术后3年改善率为80.1%±6.5%(P<0.05)，疗效下降无显著性(P>0.05)。86%患者下肢神经源性间歇性跛行缓解，92%患者自诉生活质量明显提高。术后12个月复查X线片，腰椎融合节段达到骨性愈合，无假关节形成。1例术前足下垂术后3个月开始逐渐恢复。2例术后出现对侧下肢疼痛，经保守治疗6个月症状缓解(图1～3)。 图1术前X线正侧位片 图2术前影像学检查 图3术后X线正侧位平片2.3 术后并发症
并存高血压及心脏病患者37例术后血压波动，经药物治疗后稳定;1例术后出现局灶性脑梗死，经抗凝、脱水等神经内科治疗好转;1例因便血诊断为应激性溃疡，经禁食、胃肠道减压、止血和服用抑酸药物好转;11例电解质紊乱，经补充治疗恢复;16例自诉喉部疼痛、咳痰，经给予沐舒坦雾化吸入治疗后好转。9例骶尾部出现Ⅰ度褥疮，经换药及精心护理治愈。
3 讨论
退变性腰椎侧凸症多见于老年患者，手术难度高，围手术期风险较大，与青少年特发性脊柱侧凸及发育性脊柱畸形有明显差别[3]。老年人的代谢机能下降，各器官功能下降，手术本身对机体就是一种创伤，且老年骨科患者现存慢性病多，病情往往复杂，有些并存病还相当严重，需要全面正确地衡量患者的耐受力情况。年龄、心肺功能、营养状态、肝功能、肾功能、血糖和血压水平、电解质平衡情况、屏气耐受能力、入院前活动状态等都直接影响患者的手术耐受能力以及手术后的康复效果，因而需要根据这些方面来进行风险评估。本组老年患者中，心功能异常及心律失常占手术病人的83%;并存呼吸系统疾病占39%。结合其他文献[4]，这是老年患者中最常见的两类并存疾病，成为影响手术效果的重要因素。Katzd等[5]研究发现合并糖尿病、肺心病等基础疾病的腰椎管狭窄症的老年人，手术效果往往不佳，仅为健康老年人的1/3。同时，老年患者均有不同程度的骨质疏松，尽管骨质疏松者的假关节形成率并未增加，但较差的骨质会影响固定效果。本组有6例骨质疏松较重，术中螺钉固定不牢，给予钉道碎骨填充，术后适当延长卧床时间，收到满意的效果。值得注意的是，本组患者中3例出现术后认知障碍，考虑可能与术前神经系统功能减弱、耐受性差、创伤及手术所引起脑部供血减少有关。但经过术前认真准备，相关科室的积极配合和仔细的护理，及时地发现和处理并发症，均安全度过围手术期。术后除一般治疗外，还需密切检测各重要检查指标的变化并及时处理，加强营养支持，防治深静脉血栓形成，应用H2受体阻滞剂，防止消化道应激性溃疡出血，在条件允许的情况下尽量早期进行功能锻炼[6]。
发生在中老年的退变性腰椎侧凸畸形比较僵硬，手术的主要目的是作马尾神经和腰骶神经根减压，同时恢复或重建腰椎的力学平衡以抑制侧凸进展，而矫正或改善外观的矫形次之。手术方案的确定需结合临床症状、体征及患者的年龄、身体状况、骨质条件等多方面因素。针对Cobb’s角<20°的患者，侧弯及椎体旋转角度较小，定位体征明确，手术以解决症状为主。实施椎管开窗减压和(或)神经根管减压， 恢复椎体间有效高度及矢状面生理前凸， 后路短节段固定， 凹侧撑开以达到间接减压及矫形的目的。而针对Cobb’s角>20°的患者，侧弯及椎体旋转角度较大，矢状面力线上失去平衡，因此除了进行病变节段减压外，选用长节段固定，利用去旋转技术将冠状面的弯曲矫正为矢状面的生理前凸，纠正冠状面及矢状面达到平衡，两组不同的手术方法均取得了满意的效果,与Murata等[7]的研究结果相同。
减压术范围和术式应依据患者的具体情况选择，对于范围较广且表现为中央型椎管狭窄者，可考虑行一侧半椎板减压，减压时仅实施一侧暴露，尽量保留侧方关节突，同时要注意切除棘突深面增生的骨质、黄韧带及关节突关节内侧部分，这样即可有效地扩大椎管内容积，而且对腰椎的稳定性影响较小。多节段开窗减压，实施双侧暴露，分段切除部分增厚的椎板、黄韧带，应尽量保证脊柱的稳定性。本组病例中，有5例出现术后腰背部顽固性疼痛，经过半年左右保守治疗好转，考虑与术中后方结构切除过多，破坏脊柱后柱稳定性，腰椎发生微动有关。经适当卧床，待植骨融合稳定后，腰痛明显好转。因此提示在对受压的神经根进行探查、减压过程中，只切除压迫神经的内侧关节突部分，最大限度保留关节突的完整结构，原则上一侧关节突的切除不能超过1/2。
目前，多数学者认为，进行融合术时应采用内固定装置辅助。对于腰椎侧凸，重要的是对侧凸畸形进行矫正，必须提高融合率;使用椎弓根螺钉固定后进行后外侧融合，可明显缩短手术时间[8]。作者认为，椎弓根钉达到了脊柱的三维固定，同时纠正了滑脱及椎体旋转，恢复了腰椎的正常解剖序列，增加了植骨融合率，缩短了康复时间，并提高了手术治疗成功率[9]。
老年退变性腰椎侧凸症手术治疗成功的关键及遵循原则是解除神经压迫，减少对脊柱稳定性的损害，注意对脊髓、神经根的彻底减压。同时应注意加强围手术期相关并存疾病的处理，将手术创伤减少到最低程度，术后积极加强功能锻炼。
【参考文献】
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[6] Glassman SD，Bridwell K，Dimar JR，et al.The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity[J].Spine，2005，30：2024 -2029.
[7] Murata Y，Takahashi K，Hanaoka E，et al.Changes in scoliotic curvature and lordotic angle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis[J].Spine,2002，27：2268-2273.
[8] Kim YJ，Boachie-Adjei O，Bridwell KH，et al.Comparative analysis of the two diferent instrumentation techniques from the thoracolumbar spine to 1,5 or S1 for adult lumbar scoliosis[J].The Spine Journal,2007,7:18.
[9] 史建刚.腰椎退变性侧凸症的临床发病特点与治疗[J].中国矫形外科杂志，2008,16:177-180.
作者单位：上海交通大学附属第一人民医院骨科，200080