后路椎体截骨撑开植骨固定治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形

【摘要】  [目的]探讨后路椎体楔形截骨撑开植骨、跨节段固定治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形临床特点及并发症。[方法]总结本院2003年6月-2008年5月以来采用后路经椎弓根楔形截骨跨节段固定治疗单节段胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形26例，其中男19例，女7例，均为陈旧性胸腰段骨折病例，病程时间平均12.6年，平均24.2(16～45)岁，后凸角均>40°(平均46.4°±3.5°)，均有长期腰痛病史，合并神经症状16例。18例患者采用后路经椎弓根椎体楔形截骨，椎弓根钉棒系统跨节段加压固定矫形，8例患者应用截骨面前方撑开式植骨纠正后凸畸形。将手术前后患者X线片后凸Cobb’s角比较，统计分析，并对术后并发症进行观察。[结果]术后22例患者获随访，随访时间12～48个月(平均34.6个月)，术后后凸Cobb’s角明显改善，矫正角度幅度平均达86.45%±4.56%。1例患者术后出现肠系膜动脉压迫综合征。[结论]该方法术中即可改善后凸畸形，对于畸形矫正幅度满意;椎体前方撑开式植骨可减少脊柱加压短缩，降低脊髓损伤等并发症。

【关键词】  脊柱后凸; 陈旧性骨折; 截骨

Treatment of thoracolumbar kyphosis with wedgeshaped vertebral osteotomy,expanding bone graft and spanning segment pedicle screwrod system fixation from posterior approach∥WANG Dong,LIU Zengxia,HE Xijing，et al.The 2nd Orthopedics Department,The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004,China.

　　Abstract：To explore the clinical character and the treatment method of wedgeshaped vertebral osteotomy,expanding bone graft and spanning segment pedicle screwrod system fixation from posterior approach to the thoracolumbar kyphosis caused by old fracture.From June 2003 to May 2008， 26 cases of kyphosis deformity at thoracolumbar segment were treated with wedgeshaped vertebral osteoctomy and long segment pedicle screwrod internal fixation,including 19 males and 7 females and aging 16-45 years (average age:24.2 years).All kyphosis deformity were caused by old thoracolumbar fracture and patients suffered from back pain.The average disease history were 12.6 years.All the sigittal kyphosis Cobb’s angles were more than 40 degree cases.Sixteen patients complicated with nervous symptom.Among them 18 cases were given wedgeshaped vertebral osteoctomy and long segment pedicle screw internal fixation,8 cases were given expanding bone graft in anterior of vertebra after osteotomy.The kyphosis angles from radiographs were given compared between preand postoperatively,and complications were given analysis too.Twentytwo patients had been followed up for 12-48 months( average time:34.6 months),all patients’ kyphosis angles were corrected satisfactory,the extend of right angle were 86.45%±4.56%.Besides mesenteric artery compressed syndrome happened in 1 patient,other complication was rare.This method can correct the kyphosis deformity immediately in operation,its correct extent is large,expanding bone graft in anterior of vertebra after osteotomy can reduce the spine shorten and spinal cord injury rate.

　　Key words：spine kyphosis; old fracture; osteotomy

　胸腰椎陈旧性骨折所致的后凸畸形大部分与早期未进行有效治疗有关，临床比较常见。患者常出现腰背部疼痛、下肢麻木不适等症状，严重者导致脊髓损伤，对于患者的矫形治疗应早期进行。自2003-2008年5月采用后路经椎弓根楔形截骨跨节段固定治疗单节段腰椎陈旧性骨折后凸畸形26例，初步疗效满意,现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男19例,女7例,年龄16～45岁,平均24.2岁。后凸畸形时间4～17 年,平均7.3 年。后凸病因:腰椎压缩骨折，L1骨折10例， T12骨折16例，伤后均获诊，保守治疗者12例;合并神经症状行椎板减压内固定14例，其中断钉后出现后凸畸形3例，矫形术后2年内取出内固定物后出现后凸畸形4例。后凸顶点位于L1及T12位置，后凸角度30°～50°，平均42.48°±3.42°，均出现腰背部疼痛。合并神经症状者16例，8例为双侧坐骨神经症状，双小腿外侧感觉减退，5例为单侧下肢感觉减退及肌力下降，3例出现鞍区麻木，小便频及下肢肌力减退。术前检查包括X线片、胸腰段动力位片、磁共振、CT、双下肢诱发电位等。

　　1.2 手术方法

　　均采用全麻。患者俯卧位,胸部及耻骨联合处垫软枕,按畸形程度使手术台呈两端低、中间高之拱桥形。显露截骨，行顶椎(骨折椎体)及其上下各一个椎板的后路全椎板减压，暴露T12、L1双侧小关节突、椎板外侧缘、双侧横突。行楔形截骨椎体上、下各2节段椎弓根螺钉系统临时固定后，将骨折椎体双侧上关节突、横突、椎弓根直视下切除，显露椎体侧方经椎弓根残端用刮匙楔形刮除椎体松质，该椎体上位终板及椎间盘组织，脊髓前方椎体剩余薄层骨块在刮薄后轻压使其折断后去除。至此完成骨折椎体楔形截骨。通过体位改变及器械加压缓慢矫正后凸畸形(图1)。一般可矫正30°～40°。8例患者在截骨后椎体截骨面前方植入高度适当的自体带三面皮质块状骨、或单枚椎间融合器，通过体位改变及器械加压缓慢矫正，根据杠杆作用原理，此时前方椎体间隙会张开一些，后方压缩移位减小，但不影响后凸畸形角度的矫正。该手术损伤脊髓圆锥的风险较大，术中SSEP全程监护。

　　图1 术中先固定需楔形截骨的上下椎体，然后行经椎弓根截骨术; 最后加压固定，矫正畸形。

　　2 结 果

　　手术时间约150～280 min,出血量约800～2 600 ml,无死亡病例。1例患者术后出现肠系膜上动脉综合征，经采用半卧位，保守治疗后缓解。未发现感染、医源性神经损害、脑脊液漏等手术并发症。术后常规拍X线片测量后凸Cobb’s角并与术前比较。术后角度 0°～13°,平均8.35°±2.26°,与手术前比较其差异存在显著性意义(P<0.05)。与术前比较后凸畸形角度纠正率85.7%; 其中22例患者获得随访，随访时间12～48个月,平均34.6个月,所有患者腰背疼痛症状明显缓解或消失，生活可自理。手术前及术后6个月腰背部疼痛VAS评分平均值分别为8.34±0.24，4.56±0.12，两者之间差异存在显著性意义(P<0.01)。

　　术后1年患者均恢复正常工作,门诊随访复查，植骨融合可靠、内固定稳定。 1年后测量矫正度数丢失0°～6°,平均4.18°±0.45°，无内固定断裂及松动。

　　典型病例：患者，男，24岁，L1陈旧性压缩骨折伴后凸畸形，于2006年3月行后路L1减压椎体楔形截骨钉棒内固定矫形术。术前Cobb’s角43°，术后Cobb’s角12°，患者症状改善明显(图2)。

　　图2 患者，男，24岁，L1陈旧性压缩骨折伴后凸畸形，行L1后路减压椎体楔形截骨钉棒内固定矫形术，手术前后X线片：术前X线片(2a,2b)及磁共振矢状位(2c)片示后凸Cobb’s角(测量为43°)及脊髓压迫情况，经手术矫形后术后X线片(2d,2e)示Cobb's角度为12°。

　　3 讨 论

　　胸、腰椎骨折晚期发生后侧凸畸形的原因无论何种类型的胸、腰椎骨折,如果脊柱在初始没有获得良好的重建以及重建后无良好的维持,均易导致后侧凸畸形。作者认为造成这些原因的主要因素为：早期对不稳定骨折未进行处理;未对受压神经结构的骨性或间盘组织减压或减压不彻底;错误地采用单纯椎板切除术;内固定物选择不当或内固定不牢固;植骨不充分或未植骨;固定节段错误。如胸腰椎骨折早期治疗得当,陈旧骨折后凸矫形手术是可以避免的,后期如有明确手术适应证应进一步治疗[1]。

　　胸腰椎骨折晚期后凸畸形通常是比较僵硬的,畸形已固定,保守治疗难以从根本上达到纠正畸形和改善症状的目的。成人后凸畸形矫正的主要目的是缓解疼痛,改善神经功能,重建脊柱平衡; 然后考虑安全稳妥纠正畸形。 对陈旧性胸腰椎骨折并脊髓损伤患者可以根据其后凸角大小,选择经后路椎管侧前方减压术或经椎弓根椎体楔形截骨术，术后患者可获得满意的减压和后凸畸形矫正，神经功能有不同程度的恢复[2]。对于合并脊髓不全损伤的病例即使病史较长,手术仍然可能获得一定疗效,特别是对于腰部疼痛的缓解效果显著[3]。

　　经椎弓根截骨术可获得满意的减压和后凸畸形的矫正,同时有利于脊柱的稳定和截骨的愈合,最大限度减少损伤前方血管的危险,通过单一手术入路就可达到缩短脊柱、纠正畸形、植骨融合、内固定的目的,具有优越性[4]。

　　作者认为采用截骨面前方垫高可有效地避免由于脊柱短缩而造成脊髓折皱,降低了神经损害并发症的发生,提高了脊柱截骨矫形治疗的安全性。齐强等认为截骨面在闭合操作过程中其铰链折点由传统术式中的前纵韧带后移至位于截骨面前、中1 /3交界处的Cage上,实现了二次矫形效应,明显地提高了脊柱后凸畸形的安全截骨矫正度数[5]。

　　本研究根据患者的症状、畸形的程度、影像学检查，是否存在椎管狭窄、脊髓压迫等资料决定手术的策略，对于后凸畸形>45°者，考虑应用截骨面前方的撑开植骨。单纯后路截骨矫形对于后凸角度较小(<45°)的畸形比较安全[6]。

　　本组病例中1例出现肠系膜动脉综合征，矫形角度为40°，未采用前方撑开植骨。患者术后第2 d出现恶心，呕吐及腹部隐痛，经保守治疗，半卧位3 d 后症状缓解。作者查阅文献发现肠系膜动脉综合征常见于脊柱后凸矫形角度较大时(>35°～40°)。

　　对患者情况进行总结后，体会有以下几点：(1)适应证、手术指征应严格把握， 手术方式及入路应根据患者具体体征、辅助检查、神经状况及患者体质而定;(2)脊柱后入路现在可解决大部分胸腰椎问题，而且较安全，对于胸腰椎陈旧性骨折引起的后凸畸形，单纯后路手术可完全解决减压、矫形问题，因此推荐使用;(3)前方椎体撑开式植骨、融合符合生物力学原理，可减少脊柱短缩及脊髓的皱缩，在后凸角度较大时(>45°)可使用此技术，所应用植骨可采用金属箱笼或3面皮质的松质骨。 作者认为经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形的手术指征为:(1) 神经损害症状进行性加重;(2) 疼痛症状明显,保守治疗无效; (3) 后凸畸形进行性加重; (4) 对美观要求高者。经过对病例的总结，作者认为后路经椎弓根截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形手术比较安全，矫形效果良好。随着随访时间的延长，可能会出现校正角度丢失、内固定断裂等并发症，这些问题还需进一步的观察研究。

【参考文献】
  　　[1] Jacob M,Buchowski MD,Msa K,et al.Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis[J].The Spine Journal,2008,6:666-677.

　　[2] 邹　庆,杨永宏,楼肃亮,等.经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形[J].中国矫形外科杂志,2006，2:115-117.

　　[3] 陈仲强,李危石,郭昭庆,等.胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗[J].中华外科杂志,2005,4:210-204.

　　[4] 冷 辉,胡继平,吴景山,等.手术治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形21例分析[J].中国矫形外科杂志,2008,1:72-73.

　　[5] 齐 强,陈仲强,郭昭庆,等.脊柱前方垫高后方闭合截骨矫形术治疗胸腰段脊柱后凸畸形的初步报告[J].中华外科杂志,2006,8:551-555.

　　[6] Helton LA,Defino PS,et al.Fractures of thoracolumbar spine:monosegmental fixation[J].Injury,2006,2:90-97.

作者单位：1.西安交通大学医学院第二附属医院,710004; 2.陕西省人民医院，西安 710068