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【摘要】 ：［目的］总结单间室膝关节创伤性关节炎手术治疗的临床结果，分析影响手术效果的因素。［方法］回顾分析2006年12月-2008年12月收治的9例胫骨平台骨折术后出现膝关节创伤性关节炎患者，所有患者均为单髁骨折内固定术后关节面塌陷，其中内侧髁6例，外侧髁3例。［结果］9例患者均获随访，平均时间14个月，术前、术后采用膝关节HSS评分方法，术后膝关节平均评分达90分，术后患者症状、步态改善明显。［结论］单髁置换治疗单间室膝关节创伤性关节炎手术创伤小，恢复时间短，术后关节活动更接近生理情况，如果正确选择病人，其手术效果是令人满意的。保护关节附属结构，正确关节功能康复治疗，有助于提高手术疗效。
【关键词】 单髁置换 创伤性关节炎
胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，虽然手术治疗可以取得较好的疗效，但仍有一些因素影响手术效果，致使患者出现关节面塌陷、膝关节创伤性关节炎，影响患者膝关节功能。本院自2006年12月-2008年12月收治9例胫骨平台骨折术后出现膝关节创伤性关节炎，给予单髁置换，近期取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例，男8例，女1例；年龄41～68岁，平均59.6岁，均为胫骨平台骨折术后创伤性关节炎。初诊骨折分型，Schatzker分型：I型(单纯外侧平台劈裂)1例，Ⅱ型(外侧平台劈裂加塌陷)2例，Ⅳ 型(内侧平台骨折)6例。所有患者均行骨折切开复位内固定，骨折愈合后出现膝关节创伤性关节炎，平均膝关节功能HSS评分64分。
1.2 手术方法
术前检查膝关节屈伸范围，体重指数，常规拍摄双下肢全长X线片及膝关节MRI，了解有无对侧间室的病变、髌股关节有无受累、前交叉韧带是否受累及膝关节内外翻畸形程度，排除单髁置换禁忌证。在麻醉下仔细检查是否合并侧副韧带损伤，如有损伤则I期修复。手术根据患者受累间室，采用内侧或外侧髌骨旁切口，一般为8 cm ，切开皮肤后在深筋膜下稍作游离，切开关解囊，暴露病变侧间室，同时检查对侧间室情况，如对侧间室亦受累或前交叉韧带受累行全膝置换术。采用股骨髓外定位，先作股骨髁远端截骨，测量股骨髁的大小，胫骨髓外定位装置作截骨，截骨量根据平台塌陷情况，再选用合适的模板作股骨髁后髁截骨。测量股骨、胫骨部分的大小，选择不同厚度的聚乙烯垫片模板作软组织平衡的测试，确定选用的聚乙烯垫片厚度。取出试模后用骨水泥固定假体。放置引流，修复关节囊，关闭切口。术后24 h拔除引流管，静脉使用抗生素72 h，拔出引流管后行膝关节CPM功能锻炼，拆线后在医师的指导下下床，采用助步器部分负重行走。
2 结 果
本组9例单髁置换患者通过平均8～24个月的随访，结果满意，术后膝关节屈曲挛缩纠正，活动范围均大于120°，术前、术后采用膝关节HSS评分，平均分由64分提高到90分，结果满意。
典型病例：患者，女，42岁，右膝创伤性骨关节病，2007年9月行右膝关节单髁置换术，术前及术后12个月X线片见图1、2。
3 讨 论
胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，其手术治疗的效果随着内固定器械及理念的更新逐渐提高，但由于骨折复位不满意、过早负重等原因仍有部分病人出现膝关节的创伤性关节炎，处理这一并发症较为棘手。随着单髁假体的出现，为治疗这一病损提供了一种新的选择。文献报道在20世纪70年代就已提出单髁置换。然而手术效果不满意 ，主要原因包括：不当的患者选择、假体设计欠缺、关节的过度矫正、不当的聚乙烯厚度及手术技术失误。其最主要失败表现是：胫骨假体的松动和聚乙烯垫片的磨损。近30年来，单髁置换术得到了较快的发展，假体的设计、骨水泥技术的发展，现代手术器械使单髁置换成为解决膝关节单间室病变的良好选择。Berger等[1]随访报道62例单髁置换手术有96％的13年生存率，4％的翻修率。Stenstrom等[2]曾经报道近年来单髁置换术的翻修率有明显的下降趋势，新型的单髁设计使单髁置换术的成功率逐渐增高，其远期生存率和翻修率都已接近全膝关节置换术。
单髁置换手术对于胫股关节内侧或外侧间室的创伤性关节炎有着突出的优势：保留了足够的间室骨量利于翻修，其不损伤正常的关节间室并保留了交叉韧带，且不干扰伸膝结构, 更符合生理活动的需要。但单髁置换手术适应证狭窄，有着严格的纳入标准，不当的适应证往往导致手术效果的不满意甚至失败，对于年轻患者，活动量大者单髁置换效果不如胫骨高位截骨。对于体重超重者，由于手术显露差，术后功能锻炼困难，过重的复合易导致手术的早期失败。同时单髁置换对于膝关节的畸形程度有所要求，Kozinn等提出单髁置换手术适用于膝关节活动度＞90°，内外翻畸形＜15°，屈曲畸形＜5°的患者。在胫骨过分纠正膝关节的力线增加了对侧间室的应力，加速关节的退变。Berger等报道采用不完全矫正关节力线的手术方法后，对侧间室的退变发生率显著降低。把握好手术适应证，其手术的效果是能够令人满意的。UKA保存了骨量，在UKA失败后，病人仍可以行全膝关节置换手术[2]。在严格的把握手术指征同时，手术技术的要求同样重要，亦影响着术后的关节功能及假体的生存率。我们的体会：术中尽量减少对伸膝装置的损伤；胫骨截骨尽量保留软骨下骨，增加骨的强度减少假体的下沉及松动，同时利于翻修；减少侧副韧带的松解，防止矫枉过正；股骨假体的弧度与股骨远端截骨后残余部分的弧度一致，防止发生髌骨撞击。生物力学的分析显示，与全膝置换相比，单髁置换术后膝关节更接近正常膝关节。
【参考文献】
［1］Richard A.Berger,MD,R Micheal Meneghini,MD,et al.Results of unicompartmengtal knee arthroplasty at a minimum of ten years follow-up\[J\].J Bone Joint Surg,2005, 87:999-1006.
［2］陈 辉,操石磊, 膝关节单髁置换术的研究现状\[J\].中国矫形外科杂志,2007,7：525.
作者单位：解放军第171医院 骨科，江西九江市 332000