不同内固定方法治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折

【摘要】  ［目的］比较研究Herbert钉、微型空心松质骨螺钉、微型皮质骨螺钉以及克氏针内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折的临床效果。［方法］1999年1月-2005年7月共收治34例Mason Ⅱ型桡骨头骨折，7例行Herbert钉内固定术（1组），10例行微型空心松质骨螺钉内固定术（2组），9例行微型皮质骨螺钉内固定术（3组）， 8例行克氏针内固定术（4组）。通过随访对4组患者肘关节的疼痛、功能评分以及运动、肌力、X线表现进行比较研究。［结果］术后随访2～6年，平均4.5年，4组平均肘关节痛觉满意视觉模拟评分（VAS评分）分别为 24.2、23.7、21.5和19.7分(P< 0.01)，平均Broderg和Morrey肘关节功能评分分别为93.3、94.1、91.4和86.3分(P< 0.01)；4组患者肘关节伸、屈以及前臂旋前活动度差异有统计学意义(P< 0.01)，但伸肘、屈肘肌力以及旋前和旋后肌力差异无显著性（P> 0.01），均正常。［结论］与克氏针内固定相比，切开复位Herbert钉、微型空心松质骨螺钉以及微型皮质骨螺钉内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折可获得较满意的关节活动范围以及较好的关节功能恢复。

【关键词】  桡骨　骨折　内固定

　　Comparative study on the clinical results of treatment of Mason typeⅡ radial head fracture by different internal fixation

　　WANG Weiguang,LIU Wanjun,WANG Zhenhai, et al.

　　Department of Orthopaedics,Yantaishan Hospital,Shangdong 264001,China
  
　　Abstract：［Objective］To compare the clinical results of treatment of Mason typeⅡ radial head fracture by open reduction and internal fixation with Herbert screw,microcannulated screw,microcartical screw and Kirschner wire.［Method］Thirtyfour cases of Mason typeⅡ radial head fracture were treated from Jan.1999 to July 2005.Seven cases had internally fixed with Herbert screws (group 1),10 with microcannulated screws ( group 2),9 with microcartical screws (group 3),and 8 with Kirschner wires (group 4).The outcomes were assessed with regard to the pain,elbow functional rating score and motion,strength,radiographic findings.［Result］The mean followup was 4.5 （26）years.The averaged pain VAS score was 24.2,23.7,21.5 and 19.7,respectively,with a P value of 0.0046.And the mean Broberg and Morrey functional rating score was 93.3,94.1,91.4 and 86.3（P＝0.0069）.The elbow extension,flexion and the forearm anterior rotation range differed statistically among the 4 groups (P<0.01),but the strength of elbow extension,flexion and forearm rotation showed no statistical difference among the 4 groups（P>0.01）.［Conclusion］Compared to internal fixation with wires,open reduction and internal fixation with Herbert screws,microcannulated screws and microcartical screws can result in more satisfying elbow motion and better functional recovery in treating Mason typeⅡ radial head fracture.

   　 Key words：radius;  fracture;  internal fixation

　　Mason Ⅱ型桡骨头骨折现较为统一的治疗是切开复位内固定术，本院采用Herbert钉、微型空心松质骨螺钉、微型皮质骨螺钉以及克氏针内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折，本研究对这4种内固定方法的临床效果进行了比较研究，为临床应用提供借鉴。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

   　 1999年1月-2005年7月间共收治34例Mason Ⅱ型桡骨头骨折，优势手20例，非优势手14例；男23例，女11例，年龄21～76岁，平均40.7岁；接受手术时间3～12 d，平均6.5 d；前臂旋前伸展位摔伤19例，坠落伤8例，车祸伤7例。8例行克氏针内固定术为1组，9例行微型皮质骨螺钉内固定术为2组，7例行Herbert钉内固定术为3组，10例行微型空心松质骨螺钉内固定术为4组。

　　1.2  手术方法及术后处理

   　 采取以肱骨外髁为中心的外侧纵行切口，显露桡骨头和桡骨颈，部分或不切开环状韧带，轻柔旋转前臂观察桡骨头骨折和桡骨颈周围的情况，桡骨头复位后，在“安全区”放置内固定物，分别为Herbert钉(Stryker US)、2.7 mm微型空心松质骨螺钉（Stryker US））、2 mm微型皮质骨螺钉(Stryker US)以及1 mm克氏针,根据骨折情况选择螺钉和钢针个数，螺钉帽埋入软骨，使在关节面以下，钢针尾端留在皮下，微型空心松质骨螺钉沿专用临时固定导针直接拧入，恢复桡骨头的浅凹面，清除碎骨块，修复环状韧带。术后肘关节90°悬吊2周，同时进行前臂主动旋转活动，2周后进行主动肘关节伸屈训练。

　　1.3  术后效果评估

    　按美国肩肘外科肘关节评分表中痛觉满意视觉模拟评分标准（VAS评分）进行评分；肘关节功能根据Broderg、Morrey评分标准进行评分；用量角仪测量肘关节伸屈及前臂旋转活动范围，测力计（Smith & Nephew公司产）测量双侧肘关节伸、屈肌力以及双前臂旋前、旋后肌力，双手的握力，计算肌力减少的百分比；摄双侧肘关节X线片，观察骨折愈合、关节对合情况，以及是否有创伤性关节炎和异位骨化发生。

　　1.4  统计学处理
   
　　采用SPSS 10.0计算机统计学软件包，连续资料进行方差分析（表1），率进行卡方检验，P<0.01为有统计学意义。表1  4种内固定方法肘关节功能恢复情况分组（略）

　　2 结 果

  　  术后随访2～6年，平均4.5年， 5～7个月取出螺钉，1.5个月取出钢针。

   　 VAS疼痛评分（25分为最满意分数），1组22～25分，平均24.2分，2组21～25分，平均23.7分，3组19～25分，平均21.5分，4组19～24分，平均19.7分，1～3组间差异无统计学意义（P>0.01），4组与前3组间差异有统计学意义（F值分别为27.42、0.79、20.14，均P< 0.01）。

　　根据Broderg、Morrey评分标准进行肘关节功能评分，1组91～100分，平均93.3分，2组92～100分，平均94.1分，3组89～100分，平均91.4分，4组83～96分，平均86.3分，1～3组间差异无统计学意义（P>0.01），4组与前3组间差异有统计学意义（F值分别为30.02、26.23、22.19，均P<0.01）；治疗效果1～3组间差异无统计学意义（P>0.01），4组与前3组间差异有统计学意义（x2值分别为9.8、7.2、6.1，均P< 0.01）（表2）。表2  4种内固定方法临床结果对比（略）
   
   　 肘关节伸直：1组0°～7°，平均4.4°，2组0°～6°，平均4.8°，3组0°～6°，平均4.3°，4组-7°～-2°，平均-3.7°,1～3组间差异无统计学意义（P>0.01），4组与前3组间差异有统计学意义（F值分别为53.41、50.27、49.25，均P< 0.01）；肘关节屈曲：1组133°～145°，平均140.1°，2组130°～145°，平均138.7°，3组123°～145°，平均140.1°，4组116°～140°，平均121.2°，1～3组间差异无统计学意义（P>0.01），4组与前3组间差异有统计学意义（F值分别为23.14、25.32、29.12，均P< 0.01）；前臂旋前：1组85°～89°，平均87.4°，2组87°～90°，平均88.8°，3组86°～88°，平均87.3°，4组-7°～50°，平均26.7°,1～3组间差异无统计学意义（P>0.01），4组与前3组间差异有统计学意义（F值分别为73.03、67.21、59.98，均P<0.01）；前臂旋后：1组88°～90°，平均89.2°，2组89°～90°，平均89.8°，3组88°～89°，平均88.1°，4组85°～88°，平均86.7°,4个组间差异无统计学意义（P>0.01）。（图1，2）。伸肘、屈肘肌力以及旋前和旋后肌力,手的握力与健侧相比差异无显著性（P>0.01）。

  　  X线评估：4个组骨折均在术后2.5～6个月，平均3个月骨性愈合，肘关节提携角与对侧比较无明显改变，桡骨无近端移位，均未见退变表现；3组中1例术后3个月折块移位骨折未愈合，并出现异位骨化，但术后5个月骨折愈合；4组中3例术后1个月钢针滑移（图3）。
   
　　3  讨 论

  　  Mason Ⅱ型桡骨头骨折是桡骨小头边缘有移位的骨折，折块引起机械性阻挡导致肘关节运动受限及不协调，治疗存在争议，桡骨小头切除术［1］和非手术治疗［2］均有疗效良好的报道，但近年随着对桡骨小头局部解剖和生物力学研究的深入以及内固定物设计的发展，切开复位内固定术为学者所推崇，本研究对不同内固定方法治疗Mason Ⅱ型桡骨小头骨折临床效果进行了对比观察，为临床选择内固定方法提供借鉴。

　　通过对比分析发现，肘关节VAS疼痛评分、平均Broderg、Morrey功能评分以及伸、屈和前臂旋前活动度，Herbert钉、微型空心松质骨螺钉、微型皮质骨螺钉内固定组间差异无统计学意义，但明显高于克氏针内固定组，伸肘、屈肘肌力以及旋前和旋后肌力,手的握力与健侧相比差异无显著性。

   　 桡骨头为盘状，略呈椭圆形，其上面与肱骨小头形成肱桡关节，周围与尺骨的桡骨切迹相接形成上尺桡关节［３］，是肘关节伸屈以及前臂旋转活动的重要结构，不论负重还是非负重关节内骨折，解剖复位是其唯一治疗原则，随着微型内固定材料的出现，使桡骨小头骨折的牢固内固定成为可能。Herbert钉由于其远近端螺距不同，在拧入过程中可使折块间自动加压，2.7 mm微型空心松质骨螺钉，可随临时复位导针直接拧入，操作方便且有加压作用，两种方法均能有效维持复位，有利于骨折愈合，此两组骨折平均3个月愈合，治疗效果优良率均为100％，无骨折再移位；2 mm微型皮质骨螺钉只有维持折块位置而无加压作用，内固定容易失效而影响骨折愈合，此组1例患者术后3个月出现折块移位而骨折未愈合，术后5个月骨性愈合；1 mm克氏针无螺纹易移位，此组3例患者术后1个月钢针滑移或滑脱。
   
　　1996年Smith、Hotchkiss将“安全区 ”定义为桡骨头外侧不与尺骨近端相关节的区域，大约110°，在这个区域安置内固定物，不影响前臂的旋转活动，提高了手术效果。术中根据骨折块位置尽量将螺钉或钢针放在“安全区”，若不能则将螺钉尾端沉入关节软骨以下，克氏针尽量短。

  　  近年来桡骨头的生物力学作用愈来愈被人们所重视，肘关节屈曲时可产生4倍于体重的力量，其中60％通过肱桡关节，若桡骨小头的结构不完整，肱桡关节的应力传导将发生紊乱，影响关节功能的恢复。恢复桡骨小头解剖结构的完整性，是治疗的核心。本研究的四种内固定方法均使桡骨小头得到了解剖复位，所有患者伸肘、屈肘肌力以及旋前和旋后肌力均达正常，无肘关节退变发生。

  　  桡骨头骨折常常伴随关节内血肿，不早期活动给血肿机化、粘连创造条件，早期功能训练是肘关节功能恢复的关键。微型钉内固定术后即可进行全范围的前臂主动旋转活动，2周后就能开始主动肘关节伸屈训练，克氏针组由于克氏针尾端较长，限制了前臂的旋转以及肘关节的伸屈活动，影响了功能恢复，治疗效果优良率仅为75％。

    　通过本组资料的对比研究显示，与克氏针内固定相比，切开复位Herbert钉、微型空心松质骨螺钉以及微型皮质骨螺钉内固定治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折可获得满意的关节活动范围、得到最大的肌力恢复以及良好的关节功能恢复，是治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折可供选择的内固定方法。由于Herbert钉近端螺纹较长，较薄的折块无法固定，微型皮质骨螺钉有内固定失效的可能，作者推荐采用微型空心松质骨螺钉固定，可最大程度地恢复关节面的完整，维持其正常的三维立体形态，操作方便，临时固定与螺钉固定一次完成，避免了由于重新选定进针点拧入螺钉时造成的骨折块再骨折，在桡骨头内把持力强，固定牢固。

  　  本研究虽未讨论韧带结构的重要作用，但必须重视内侧副韧带以及骨间膜的完整性，术中应尽量减少环状韧带的损伤，若有损伤应尽量修复，以维持肘关节正常的生物力学结构。注意避免损伤桡神经深支。

【参考文献】
  　　［1］Leppilahti J,Jalovaara P.Early excision of the radial head for fracture［J］.Intl Orthop，2000,24:160-162.

　　［2］梅国华，张长青，罗从风.Mason Ⅱ型桡骨小头骨折非手术治疗的比较研究［J］.中华手外科杂志，2005，3：151-153.

　　［3］潘 垚,柴益民.成人桡骨头骨折的治疗现状［J］.中国矫形外科杂志,2007,22:1713-1714.

作者单位：山东省烟台市烟台山医院骨科，山东 烟台 264001