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Strengthening the roles of case discussion in clinical teaching
［关键词］ 临床教学;医学生;病例讨论
临床课教学要求采用多种教学方法，病例讨论是常见的临床实践活动，对集思广义认识疾病的本质、迅速提高青年医师的诊治水平有十分重要的意义［1］ 。在医学生的临床课教学中，虽对病例讨论有一定的要求，但由于各方面的原因，未引起足够的重视。为此，作者结合教学实践，就病例讨论在医学生临床课教学中的作用进行初步探讨。
1 病例讨论在医学生临床课教学中的作用
1.1 有助于理论知识的牢固掌握
理论知识的传授一般是在大班课进行，而大班课教学的特点是:教学内容多，不能针对学生感兴趣的话题深入展开，不能兼顾学生自身的特点进行教学。以教师讲授为主，虽然亦要求学生进行提问，但由于没有解决现实问题的要求，很多时候学生无法提出问题。如此被动接受的理论知识，记忆很肤浅，须进一步的强化。病例讨论教学是对大班课一种很好弥补方式，它有如下特点:①从解决现实问题出发，提供给学生客观的病例作为讨论对象，调动学生学习的主动性;②通过讨论发言，容易使教师了解学生掌握理论知识的不足;③通过学生间的讨论交流及教师的启发，可反复强化对知识的记忆。
1.2 有利于培养正确的临床思维
所谓正确的临床思维，就是根据疾病的各种体征，通过归纳、联系、排除等各种辩证方法来认识疾病本质的抽象思维过程。对医学生进行临床思维的培养，一方面可为将来的临床工作奠定基础，从而强化对理论知识的掌握。病例讨论是培养正确临床思维的最佳途径，所以在教师积极有效的提问和启发下，能激发出学生运用理论独立思维能力。让学生判断该病例最可能的诊断来锻炼学生大胆的直觉思维，利用鉴别诊断过程充分训练学生的批判性思维，通过这一过程锻炼了的学生临床思维能力［2］ 。
1.3 有利于科学态度和良好医德医风的树立
病例讨论是师生共同参与、教师为主导、学生为主体的教学活动。对学生严谨科学态度和良好医德医风的形成，起到良好示范作用和潜移默化的效果。在病例资料的获取过程中，不能凭想象中的诊断去诱导病人;在分析病情的过程中，要充分应用矛盾的普遍性与特殊性理论，即共性和个性理论来解释临床体征，在诊疗过程中树立爱护病人的思想。
2 目前存在的问题
2.1 病例讨论在临床教学中的比重偏轻
目前病例讨论在临床教学中的比重偏轻，造成这一现象的原因可能在于临床教学评估体系注重理论知识的记忆。虽然病例讨论课对实现临床教学目标是大有裨益的，但课时比远不及课堂的灌输式教育，课堂的灌输式教育的课时仍在临床教学中占绝对主导地位。
2.2 病例讨论的方式和内容有欠缺
理想的临床病例讨论课应是教师为主导、学生积极参与、充分联系理论和实际的。但在实际实施时，容易产生两方面的缺陷:一是学生的主观能动性不够，学生有很少主动的思考和发言，这使得病例讨论课变味成为灌输式的复习课，达不到病例讨论课有目的;二是教师启发作用不强。因此，在讨论课中，必须要有教师的启发使零散的学生思维回归到教学目的上来。
3 病例讨论教学的改进设想
3.1 加强病例综合分析的考试力度
为了加强病例讨论课在临床教学中的地位，有必要通过考试这一手段加以引导，这样，才能从教学员的主、客观上保证病例讨论课顺利实施。作者分析了目前的综合考试题型，发现单纯的记忆题型大多占80%以上，而更能反映病例讨论课实施情况的综合分析题型一般不足20%。所以，作者认为目前考试内容仍有改进的空间:一是在80%以上的单纯记忆题中加上综合分析内容，即考试的内容相似，但题型是以综合病例的形式出现;二是除了笔试外，还应有客现病例分析考试，而且所占的比重不应低于总成绩的20%。
3.2 合理增加病例讨论的课时数
病例讨论课时目前仍无统一标准。作者设想的理想状况应是:在完成课堂教学后，都应有一次病例讨论;课时数较少的专科，则在全部课堂教学完成后开展至少一次病例讨论。另外，还可对目前课堂教学方式进行改革，将纯灌输式教育变为以客观病例为支撑的、以教为主、教学两方面互动的方式。这种教学方法虽不是病例讨论课，但却有其某些特点，故能相对提高病例讨论的课时数，极大提高教学效率，但同时亦对教师的备课提出了更高的要求。
［参考文献］
［1］阎晶.浅谈病例讨论课在教学中的作用［J］.中等医学教育，2000，18（S1）:80.
［2］李铭邦，梁远，冼苏，等.病例讨论在课堂教学上应用的研究［J］.广西高教研究，2002，1（4）:68-69.
（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆400042）
（编辑:郭光金）