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［关键词］ 高血压;脑出血;脑梗塞;
［中图分类号］R544.1;R743.34
高血压脑出血是常见病、多发病、病死率高。我院自2001至2003年共收治高血压脑出血手术病人72例，其中11例继发脑梗塞，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性5例，女性6例，年龄37～71岁，平均55.6岁。术前有高血压病史9例（81.82%），其中病史在5年以上7例（77.78%）。11例均经头部CT证实有脑出血无脑梗塞，其中基底节区出血7例、丘脑出血2例、皮层下出血1例、小脑出血1例，破入脑室2例。血肿量10～80ml，平均42.32±24.64ml。患者入院神志清晰1例、嗜睡3例、昏睡2例，浅昏迷3例、深昏迷2例。GCS≥9分7例，GCS≤8分4例。2例病情危重于术后1周行CT检查，余9例均于术后2周后行头部CT检查。继发脑梗塞发生在对侧基底节区6例、同侧基底节区1例、同侧丘脑2例、同侧皮层1例，1例为同侧皮层脑梗塞与同侧基底节区脑梗塞同时并存。
1.2 治疗方法
本组手术采用骨窗血肿清除术6例、骨瓣血肿清除术3例（其中去除骨瓣2例、骨瓣复位1例）、后颅窝开颅血肿清除1例、脑室引流术1例。术后均用降血压药物使血压较术前逐级下降至18.67～16.12.67～12kPa，每次下降10%左右;10例术后止血药应用3d，1例因再出血而应用至术后10d;10例术后应用Dextron-40500ml每日1次，1例因再出血而停用;术后脱水药应用20%Mannitol125ml静滴每6h一次，7d后改为每12h一次，10d后改为每日1次，2周后停用;9例术后应用Nimo-dipine50ml静滴，每日1次，持续2周，2例因头痛只应用2d;术后每日腰穿1次至脑脊液清亮无血。
2 结果
本组采用ADL分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，死亡1例。
3 讨论
3.1 高血压病患者容易并发缺血性脑卒中
高血压病患者血栓形成具有多种因素:①高血压病患者血管内皮细胞受损，使血管内皮的抗血栓形成作用减弱，并且血管内皮细胞激活状态有利于血栓形成;②高血压病患者血小板处于激活状态，活化状态的血小板外形发生变化，粘附性增强，有利于血小板聚集，易于血栓;③高血压病患者白细胞处于激活状态，而白细胞激活和白细胞介质在急性脑血管缺血中起着重要作用。
3.2 手术治疗与继发脑梗塞
3.2.1 手术方式
一种是骨窗血肿清除术，优点是操作方便可迅速清除血肿，防止脑疝发生或解除脑疝，可直视下处理出血病灶。另外，通过骨窗可了解术后颅内压的改变，并对术后脑水肿、脑梗塞所致脑膨胀有一定缓解作用。另一种是骨瓣血肿清除术，优点是对血肿占位引起的脑疝有充分的缓解，但较骨窗血肿清除术操作费时，并且如骨瓣复位对术后脑梗塞水肿再出血所致脑疝无缓解作用，如去除骨瓣术后有2次手术修补的可能。
3.2.2 手术操作
由于血肿占位效应压迫同侧脑组织以及中线结构移位对侧脑组织受压，致使血管扭曲、牵拉、挤压而局部血液循环障碍。因此术中操作应轻柔，同时保护好非操作区。手术结束前彻底止血并冲净术野的积血，以避免和减少由于血液进入蛛网膜下腔使脑血管痉挛而导致继发脑梗塞。
3.2.3 术后治疗与继发脑梗塞
①术后应用抗血管痉挛药物的同时应行腰穿，一方面可监测颅内压，另一方面如有蛛网膜下腔出血，可清除积血减轻或避免继发脑梗塞。②高血压性脑出血患者术后降血压是防止再出血的重要方法，但血压过低会使脑血流总量减少，血流缓慢，容易发生脑梗塞。③术后止血药物应用过多会打破机体的纤溶平衡，使血液处于高凝状态，易于血栓形成。④术后由于应用脱水药物、气管切开、发热、上消化道出血等使体液大量丢失，而病人1500～2000ml.d液体入量是不能维持体液平衡的，结果病人血容量减少，血液粘度增加易诱发脑梗塞。因此，作者主张术后常规腰穿;血压逐级下降至140～120.95～90mmHg，每次下降10%左右;在无出血的病人术后止血药物应用3d;术后应用Dextron-40改善微循环，降低血粘度。
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（编辑:张天飞）