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［关键词］ 胰腺炎;手术
影响急性重症胰腺炎手术疗效的因素较多，其中手术时机和手术方法的选择尤其重要。本文对我科自1996年至2003年收住的重症急性胰腺炎（SAP）45例的治疗情况进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组45例中男31例，女14例。年龄28～81岁，平均年龄54.19岁。45例均依据临床生化、腹穿液或CT明确诊断，符合中华医学会胰腺学组的SAP临床诊断标准。其中胆源性28例，器官功能衰竭2例。
1.2 治疗方法
一经诊断为SAP均先采用积极的非手术综合治疗，包括:①禁食、胃肠减压;②纠正水、电及肺肝肾等器官的监测及支持;④应用生长抑素如善得定;⑤营养支持;⑥早期应用胃肠动力药，促进肠功能恢复。根据辨证论治早期服用清胰汤加减，并在患者度过急性反应期后，胃解质及酸碱平衡失调;③吸氧管内注入胃肠动力药和石蜡油，早期的肠功能恢复为早期肠内营养提供良好条件，经治疗后多在4～5d无腹胀，排便、排气，并可使全身感染期阶段的胰周感染比例减少;⑦对胆源性胰腺炎，采用利胆、扩张Oddi′s括约肌、激素等治疗;⑧对胰腺坏死感染者选用敏感抗生素防治感染。非手术治疗过程中，有21例具有手术指征决定中转手术治疗。手术方法采用切开胰腺被膜，清除坏死组织，引流胰床，其中8例同时行胆道手术，胰周脓肿引流6例，假性胰腺囊肿内引流3例。
2 结果与讨论
重症急性胰腺炎又称急性坏死性胰腺炎，是常见的外科急腹症之一。它的临床过程凶险，病死率很高。尽管手术治愈率不断提高，手术治疗方法不断完善，其死亡率仍较高。目前，有些国内外专家指出对SAP应采用个体化治疗，即发生坏死感染时，行手术治疗，否则，予非手术治疗。作者认为，根据病史、腹膜刺激症、血尿淀粉酶及CT的改变，能够做出重症急性胰腺炎的早期诊断。对早期诊断的病例应先行积极的非手术治疗。由于急性重症胰腺炎起病急、病情重、进展快、病情可能随时变化，因此应动态观察病情变化，仔细查看病人的神志、呼吸、腹部情况（腹胀、腹膜刺激征有无加重，肠鸣音是否消失）等。如果出现以下情况，应果断进行手术:①体温持续3d高于39℃，高度腹胀，腹膜炎体征加重和动态CT检查发现胰腺气泡征或广泛的后腹膜渗出。②梗阻性黄疸。对于胆源性胰腺炎，如果存在明显黄疸，严重胆管炎，胆总管明显扩张，需行手术治疗，处理胆道的梗阻。非胆源性胰腺炎保守治疗过程中，出现梗阻性黄疸，一般是炎性包块或假性囊肿压迫胆道，如果黄疸进行性加重，或合并胆管炎，均需手术治疗。③大量感染性腹水。非手术治疗过程中如病人腹水逐渐增多，全身中毒性损害明显，需手术治疗，引流腹水。手术方式根据胰腺局部病理改变及全身情况决定，应以简单有效，充分引流，清除病灶，去除病因为原则。多数病例胰床、小网膜囊引流可以取得良好效果。合并胆道梗阻者应行胆胰联合手术，合并胰腺背侧腹膜后感染或脓肿者应行后腹膜引流。SAP早期坏死组织与正常组织界限不清，当清除到交界处因出血而被迫停止，导致坏死组织残留，因而有人主张切口敞开，能提供有效的引流，利于反复清创。但手术创伤大，易使无菌坏死变为感染性坏死。采用松动胰床、切除明确坏死组织，对分辨不清的予以保留，并置胰床及后腹膜多管引流;对有黄疸及结石嵌顿者作T管引流。本组病例采用上述原则和治疗方法，术后切口I期缝合，并发症及再次手术率减少，疗效好。其中术后死亡2例、并发肺部感染3例、胰周残余脓肿2例、粘连性肠梗阻、切口感染各2例，消化道出血1例。
急性重症胰腺炎的早期诊断及治疗，非手术治疗贯穿于SAP的全程，在非手术治疗的过程中正确掌握SAP的手术时机，及时手术治疗，在治疗过程中极其重要，能大大提高治愈率。
营口市第二人民医院，辽宁营口115000
编辑:兰阳军