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刘 伟（鞍山钢铁集团公司铁西医院麻醉科）
宋际明（曙光医院，辽宁鞍山114012）
［关键词］ 甲亢危象;全麻;手术
［中图分类号］ ［文献标识码］B ［文章编号］1672-5042（2005）06-0421-02
甲状腺功能亢进危象（以下简称甲亢危象）是甲亢临床表现恶化达到危及生命的危重状态。我院于2004年9月15日在全麻下行胃大部切除术中发生甲亢危象。报告如下。
1 临床资料
患者，男，39岁，以反复黑便半月余加重2d入院。入院第二天突然呕血500ml，HR150次.分，BP12.8kPa，急查Hb70g.L，诊断急性上消化道出血;失血性休克。立即行剖腹控查，胃大部切除术。
病人既往甲亢病史4年，自行不规律口服他巴唑剂量1～3片.日，症状控制良好。
病人入手术室，HR150次.分，BP11.95.7.97kPa，R20次.分，T37℃，神志清，易激动，消瘦，面色苍白，甲状腺Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清淅，心音有力，律齐，心率150次.分，无杂音，上腹部压痛，未触及肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双上肢震颤。立即监测动脉有创血压，行深静脉穿刺，测中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SPO2 ）、呼吸末二氧化碳浓度（EtCO2 ）、ECG等。选择静吸复合麻醉，麻醉诱导芬太尼0.2mg，依托咪酯12mg，琥珀胆碱100mg。手术开始CVP12cmH2 O，快速输晶体液1000ml、血定安500ml、全血400ml后，CVP17cmH2 O，BP升至13.94.6.64kPa，HR140次.分。给予艾司洛尔20mg静脉注射，HR降至106次.分，血压下降不明显BP13.28.6.91kPa，遂以艾司洛尔10～40μg·kg-1 ·min-1 微量泵注入。手术进行30min时，血压突然下降至10.64.5.31kPa，HR增至150～170次.分，ECG转为房颤，体温升高达38.6℃。此时麻醉平稳，手术进行顺利，手术野无明显出血，急查血气pH7.15、PaCO2 6.32kPa、PaO2 20.85kPa、HCO-3 18.7mmol.L、BE8.7mmol.L，提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒;血K+ 4.5mmol.L、Na+ 146mmol.L、Cl- 106mmol.L、Ca2+ 1.9mmol.L、Mg2+ 0.8mmol.L，BG5.5mmol.L。结合患者病史，初步诊断:甲亢危象，心力衰竭。暂停手术，立即给予强心、利尿、对症处置。置冰枕降低脑代谢率，保护脑组织;西地兰0.4mg、0.2mg两次静脉注射;速尿20mg静脉注射;20min心率仍未降。予异搏定2.5mg静脉注射纠正房颤，维持心脏每搏输出量，从而稳定循环，结果血压进一步下降，予多巴胺、多巴酚丁胺8～15μg·kg-1 ·min-1 静注，合并注射新福林0.1～0.3mg，维持血压在11.29.5.98kPa，又给予去甲肾上腺素0.05～0.12μg·kg -1 ·min-1 、艾司洛尔60μg·kg-1 ·min-1 持续静注，血压上升至（11.95～14.6）.（6.64～7.97）kPa，HR100～130次.分，ECG仍示房颤。给予素氢化可地松300mg静滴。患者病情趋于平稳，手术继续进行，历时4h，共输晶体液2000ml、胶体液500ml、全血800ml，尿700ml。术后苏醒迅速，拔管顺利。病人出手术室HR104次.分，BP14.6.6.64kPa，四肢温暖，入ICU病房。
2 讨论
甲状腺功能亢进危象（以下简称甲亢危象）是甲亢临床表现恶化达到危及生命的危重状态。其典型临床表现为体温骤然上升>39℃;心动过速>160次.分;大汗淋漓，皮肤苍白;燥动，谵妄，嗜睡，昏迷。可因高热、虚脱、休克、肺水肿、心衰、水和电解质紊乱而死亡。甲亢患者术中排除麻醉和手术原因外，而突然体温剧升、心率增快、大汗、血压下降或出现肺水肿即诊断为甲亢危象。紧急救治应首选丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或甲基硫氧嘧啶（MTU）600mg口服或经胃管灌入，以降低血循环中过高的甲状腺激素。
麻醉期间主要以降低靶器官对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应为主。首选药物为β受体阻滞药普萘洛尔（心得安），减慢心率，并可阻碍外周组织将T4转化为T3。2～3mg.次缓慢静注，老年人慎用，心衰和支气管哮喘患者禁用，或用艾司洛尔0.5～1.0mg.kg静注。人工冬眠+物理降温，常用哌替啶50～100mg+异丙嗪25～50mg+海得琴0.3～0.6mg，先用半量静注，必要时再用半量，结合以头部为重点的全身物理降温，使体温≤38℃。甲亢患者常有肾上腺皮质激素相对不足，危象时需要量更大，可选用氢化可的松200～300mg或地塞米松15～30mg静滴。维持水、电解质和酸碱平衡，静注葡萄糖和补充大量维素C和维生素B。总之，甲亢危象要及时采取多种措施进行综合治疗，方可挽救病人生命。