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Teaching medical students the method of preparing and modifying the informed consent before surgical operation
（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆400042）
［关键词］ 手术;知情同意;教学
［中图分类号］R61 ［文献标识码］B ［文章编号］1672-5042（2005）06-0406-01
长期以来，医疗法规等一直不是医学生学习的内容和重点，而随着法制建设的推进，这方面的问题逐渐凸显出来，如何使医学生在临床实习中掌握手术知情同意方法，是外科临床教学中不可忽视的一个方面，现将作者在教学过程中的一些体会总结如下。
1 提出教学目标
在外科临床实习阶段，教学双方除应重视医学知识、手术技能等的教育，还应明确要求实习生掌握手术前知情同意谈话的方法。避免由于各种原因、不同程度上存在的代病人作主的“家长主义”情况，确实的落实病人的知情同意权。
2 规范教学内容
2.1 知情同意权的含义和相关法规
《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向病人或者病人家属介绍病情，但应当注意避免对病人产生不利后果。知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等，在术前应主动、及时、全面告知病人病情、诊断及其手术治疗方案。
2.2 明确告知对象
《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得病人同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得病人意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;因病情紧急或者遇到其他特殊情况时，若无法取得病人意见又无家属或者关系人在场，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者补充授权负责人员的批准后实施。但临床实际工作中如何选择告知对象，仍是困扰医学生的难题。具有完全民事行为能力的病人，行使知情同意权必须由其本人亲自作出方为有效，他人不得代为行使。而对未到法定16周岁的人，他们缺乏自主能力，则由他们的亲属或监护人为他们作出决定。以下情况可采用由病人授权委托其家属代理行使知情同意权:①一个具有完全民事行为能力的病人因其遭受疾病打击，而神智不清、情绪不稳定时;②因病人年老、文化教育水平较低等因素影响其对医疗措施的理解时;③在医疗机构及其医务人员履行如实告知义务可能造成病人不安或带来不利影响时，由代理人对医疗措施作出选择。此时，必须取得病人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人委托他的家属代为行使知情同意权。
手术中常见的一种情况是剖腹探查术时，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和手术方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得病人本人的同意（如局部麻醉时），在病人无法行使该项权利（如全麻）时，应及时征得病人家属的同意。
另一方面，知情权涉及病人的隐私权，只有承担医疗护理工作的医护人员才有权利去看、检查或处理病人的身体，并了解、讨论有关病情和治疗。非经同意不得泄漏病人医疗上的秘密。某些医院或医师常将病情告知病人的亲属、朋友或同事，由于家属和单位有关人员与病人在利益等方面存在复杂的联系，有时将对病人的权利造成极大的损害，也可能引起法律纠纷。
2.3 告知内容
内容包括四个方面:①全面告知，如病人病情、诊断及其手术治疗方案，病情包括疾病的轻重缓急及其变化情况;诊断包括疾病名称、诊断依据;手术方案包括手术的名称、目的、意义、可能出现的并发症及风险、费用，尤其是可供选择的手术方式、需要或可能切除的脏器、手术中和手术后可能出现的并发症及风险，切忌遗漏可能出现的并发症及风险，不使用“包括但不限于”、“等”这样概括性极强而同时模糊性也最大的词语。对于教科书、医疗规范中所列举的常见并发症，尽管其发生的概率很低，仍然应当告知病人。②通俗告知，切忌堆砌专业医学术语，否则对病人的告知解释将失去意义，如胆囊切除术的手术同意书不能简单写到“手术可能引起胆道术后综合症”;③精确告知，告知应当严谨、完整，不能有歧义，不仅要告知拟定的手术方式，还要告知可能调整的方案、原因和不同等;④真实告知，不能片面夸大病情或疗效，也不能隐瞒不良后果，但应根据谈话对象的不同而有所区别，如肿瘤或病情危重时，对病人告诉病情的程度，事实上毫无保留地告诉肿瘤病人手术中可能不能切除肿瘤、或切除后可能复发等，有时将不利于手术的实施，应特别谨慎处理，必要时应与病人的家属商量之后再决定。
2.4 告知的确认形式
手术前知情同意书是告知病人其治疗方案和权利的文件，不论同意或拒绝，均应在同意书上签字表明态度。
教员在带教中，首先介绍上述知情同意内容;然后在临床工作中结合实际病例示范，如阑尾切除术、直肠癌根治术等;最后要求实习学员在出科前掌握常见手术的知情同意书书写规范，并与带教老师一起完成2～4例术前谈话。
由于术前谈话是手术前不可免除的工作，实习学员对这一教学兴趣较大，通过上述改革和规范，学员均掌握了术前谈话的基本方式，为今后的临床工作奠定了较好的基础。