点击显示 收起
［关键词］ 内窥镜；视神经管减压术；护理
视神经管骨折常因颅脑外伤引起，可引起视神经缺血水肿、变性，甚至视神经纤维萎缩而失明。目前公认首选的是经鼻内窥镜视神经管减压术。它的优点在于手术时间短、创伤小，术后不遗留疤痕及处理简单等。我科自2002年至2004年经鼻内窥镜视神经管减压术治疗视神经管损伤10例，经过系统的围手术期护理，取得了满意效果。现报告如下。
1 临床资料
本组患者10例。其中男性7例，女性3例，年龄10～49岁。左眼4例，右眼6例。伤后视力无光感7例，眼前手动3例，伴有眼球活动障碍1例。CT提示：眼眶外侧壁、内侧壁6例，视神经管骨折2例，视神经管变窄、筛窦内积血1例。受伤时间为2～30 d，10例均诊断为外伤性视神经损伤。
12 手术方法
全麻后，在生理盐水中加入少许肾上腺素，浸润脑棉片后收缩手术侧鼻腔粘膜，若鼻腔狭窄，根据情况酌情行鼻中隔粘膜下成形术或中鼻甲部分切除术。电视监视下经鼻内窥镜以Messerklinger术式进路，切除钩突，咬开筛泡，开放前中组、后组筛窦，使筛窦轮廓化。用蝶窦咬骨钳咬除蝶窦前壁，见左视神经管近内孔处粉碎性骨折及有可能的游离小骨片。自眶尖视神经管隆突至其内孔入颅处，咬除内侧壁骨管，清除内孔近颅处碎骨片，见视神经稍充血肿胀，切开视神经鞘膜或切开总腱环，减压应超过视神经管周长的1/2，充分开放管段视神经。用浸有地塞米松的明胶海绵覆盖鞘膜切口。碘仿纱条及止血棉各1条填塞。3 d后抽出。术后静滴抗生素、能量合剂、地塞米松、低分子右旋糖酐及取出纱条后及时行高压氧治疗。术后6例均有不同程度视力恢复，其中视力达06～005，视力无改善4例。
2 讨论与护理
视神经损伤从性质上一般为视神经挫伤，视神经鞘膜下出血、视神经断裂和撕脱伤。除断裂不能恢复外，对于受伤后当时即失明的患者，视力几乎不可能自行恢复。而伤时距手术时间的长短对预测手术效果有重要价值，应尽早进行手术治疗。而视神经减压术是眼科、耳鼻喉科、神经外科的重要手术之一，它有手术时间段、创伤小、切除范围小、容易定位；术后无瘢痕等优点，容易为患者接受。
术前向患者及家属说明手术目的，优点及简要的手术过程、预后、可能发生的并发症和术后视力可能恢复多少的情况，解除病人及家属的精神负担，鼓励病人战胜疾病的信心。术前日剪鼻毛，男病人并同时刮胡须，术前30 min清除鼻腔内的血痂及分泌物。由于创伤及手术刺激后，使眼眶内组织高度水肿，为减轻视神经水肿，避免炎症及出血对组织的破坏，恢复视神经的血液供应，保护视神经功能，受伤及术后需要短期内应用大剂量的激素，缓慢递减至维持量。切不可突然停用或减量过快，应随时观察有无诱发感染、加重溃疡、柯兴氏征以及眼压升高等现象，保证安全用药。有鼻出血者应保持鼻腔清洁，不用棉球、纱布填塞，需用无菌敷料覆盖，注意应保持半卧位，防止逆行颅内感染。
术后以高蛋白、高维生素、低盐流质饮食为宜，纱条取出后可改为半流食，误用吸管；因吸管吸吮时用力可能加重出血及加剧疼痛，可使用汤勺。全麻后取半卧位，利于伤口引流。严密观察血压、脉搏、呼吸、体温等变化，作好心电及血氧饱和度监测，术后24 h内如有出血，可静卧休息，并予以冰球冰敷鼻根部。术后病人对手术的期望值过高，误以为手术结束后立即有恢复，要作好心理疏导，告诉其视力恢复时间会较长，以免产生悲观情绪，工作人员进入病房要作好“四轻”，保持病房安静，减少病人不适。注意患者有无高热、头痛、呕吐、抽搐等症状，以免引起颅内感染，如有呕吐及时把头偏向一侧，清除口鼻内分泌物，保持呼吸道通畅。术后第一天起，每天检查伤眼视力恢复情况，先检查有无光感，眼前手动情况及让病人数指情况，根据病人看到的视标距离计算病人的视力。并定期检查眼部，观察视盘光泽、大小、边界等，以及黄斑中心凹情况、视网膜有无水肿、渗出并同时作好护理记录。其术后随访时间长达2年，一般在出院后1月、3月、6月、1年、1年半及2年需来院复诊随访。
（第三军医大学附属西南医院耳鼻喉科，重庆400038）
（编辑：左艳芳）
［收稿日期］ 2005-08-16