肺不张的诊断及其影响因素

　　［关键词］ 肺不张;诊断
     
　　肺不张是肺部疾病中常见的征象，病因较多，常意味着支气管腔有阻塞性病变存在，现就肺不张的诊断及其影响因素作一简介。
    
　　1 肺不张的诊断和影响因素
      
　　X线检查是肺不张的主要诊断手段，典型的X线征象容易识别，但在下列情况下诊断较困难。

　　1.1 早期肺不张的诊断
    
　　支气管腔受到阻塞时，只有当相应的肺组织内大量的空气被吸收后，X线检查时才能显示出密度增高影，故根据密度改变来诊断肺不张常为时较迟。为及早发现肺不张，应注意肺门的位置，叶间裂（水平裂或斜裂）的方向、肺门和纵隔影的大小及正常支气管和隆凸的改变。对于疑有急性（早期）肺不张的患者，除常规的X线检查外，有条件时可作CT扫描检查，它较常规的X线能更早地显示肺部减少的通气和灌注区，更清楚地显示肺不张的部位和范围。使用薄层切面（thin-section）的CT扫描，还能更详细的了解支气管腔内的情况。

　　1.2 影响诊断的因素
    
　　胸腔的某些结构对肺不张的X线表现具有一定的影响，例如肺韧带（亦称下肺韧带），它起源于肺门，向下侧方伸展，紧连横膈，偶尔此类韧带不与横膈相连时，即成游离的镰状边缘，若此时合并下叶不张时，则X线上见不到典型的三角形征象，而呈圆形或球形改变。有时邻近过度膨胀的肺抬举不张的肺，使其离开壁层胸膜，改变肺不张的形态。其他如肺实质性病变、慢性阻塞性肺疾病的肺大泡等，均可使肺不张的X线表现发生改变，给临床诊断带来一定困难。为此，可采取CT、MR等检查，以便清楚的显示纵隔和肺门的结构。
    
　　2 各肺叶不张的主要X线表现
    
　　2.1 下叶肺不张
    
　　大多累及各基底段，偶尔同时累及背支段（B6），其典型的X线征象是近中、后、下三角形致密影，肺和横膈间正常交界面消失。归纳其X线表现的主要特点是:肺不张方向朝向后中;肺门位置降低（常见）;肺门大小减小（但在肺门淋巴结肿大时可不减小）;纵隔左侧被降主动脉遮盖，右侧之水平裂亦向下后;横膈升高（不常见）;肋间隙缩小;主支气管呈垂直方向。

　　2.2 右上叶不张
    
　　常被误诊为局部实变或纵隔肿瘤，其X线的主要表现是:肺不张朝向内上方;肺门位置上升;肺门大小减小;纵隔阴影增宽;水平裂上移;横膈升高、吊起（由于下肺韧带牵拉）;肋间隙无明显狭窄;中间主支气管和中叶支气管转向水平位，气管右移［1］ 。
    
　　2.3 左上叶不张
    
　　肺不张位于前上方向，侧位胸片上斜裂之前移为其主要发现，由于左上叶容积大，肺门的改变（升高）突出而容易识别。大约有50%的病人左纵隔边缘消失，前连结线（anterior junction line）移位，另有50%的病例，因下叶背段上支（B6a）过度膨胀，使原已消失的主动脉弓和上部降主动脉的阴影轮廓隐约可见，而呈现一主动脉周透亮带（Periaor-tic lucency），横膈上吊、肋间隙狭窄明显，左主支气管水平向移位。

　　2.4 中叶不张
    
　　右肺中叶不张时，右心缘消失，呈三角形致密影，前弓位摄片显示更清，其X线的主要特征是:肺不张方向、肺门位置、肺门大小均不变;纵隔影被遮盖;斜裂向上内，水平裂向下内转向;横膈前端抬高;肋间隙无明显狭窄;右中叶支气压管呈水平位。
    
　　3 纤支镜对肺不张的诊断
      
　　目前纤支镜已成为肺不张病因诊断的一种重要手段，现将有关问题归纳如下。

　　3.1 主要的病因
    
　　据大多数文献报告，除右肺中叶外，引起各叶肺不张的原因仍以肿瘤占首位，我们总结的80例中，肺癌占62.5%，在老年患者中，则高达80.3%。其次为炎症（12.5%～19%）和结核（5%～7.5%），其它少见原因如异物、血块或痰栓、白血病肺浸润、良性肿瘤等。
    
　　3.2 纤支镜检查的阳性率
    
　　因纤支镜能在直视下观察支气管腔内的阻塞性病变，并能随意采集所需的标本，故其诊断阳性率可高达94.2%。但不同的病变其阳性率也各有差异，一般以肺癌的阳性率为最高，可达96.6%～98%，对结核的诊断率相对较低。为了提高对肺癌的诊断阳性率，应注意下列三个环节:①清除血迹，暴露病灶;②使用口径较大的活检钳，并穿透表面炎症坏死区，以到达深部组织;③充分使用刷检，如Matsuda报告刷检之阳性率（90.3%）明显高于钳检（64.8%）［2］ 。对于疑为肺结核者，除局部作支气管粘膜活检外，还需在相应的肺叶各段作肺活检并找结核菌，以提高诊断率。
    
　　3.3 各种病变的镜下所见
    
　　肺癌的组织学类型以鳞癌居多，该型肺癌外观呈菜花样，突向管腔，表现常有坏死物覆盖。其次为未分化（小细胞性）癌，其病变大多沿支气管壁浸润，表现为粘膜纵行皱襞，粘膜粗糙不平，或有颗粒状隆起。腺癌居第三位，其外观与未分化癌难以区别。结核者多数为炎症性改变或管壁浸润，支气管扭曲、转位，管腔狭窄（有时呈漏斗状），偶尔也表现如新生物样向支气管腔内突出。良性肿瘤者，其腔内的新生物表现光滑，无坏死物覆盖，富有血管（活检时容易出血，故应备有必要的止血措施）。
   
　　纤支镜检诊断肺不张一般较为安全，除偶有明显出血外，无其他严重并发症，对于有些病变（如异物、血块、粘痰等）还可起到治疗的目的，故值得推广运用。

　　［参考文献］
     
　　［1］付平，肖湛，何远宇，等.肺癌的影像学诊断［J］.局解手术学杂志，2004，13（3）:178-179.
   
　　［2］Matsuda M，Horai T，Nakamura S，et al.Bronchial brushing and bronchial biopsy:comparison of diagnostic accuracy and cell typ-ing reliability in lung cancer［J］.Thorax，1986，41（6）:475-478.

　　（编辑:雷艳）

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