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Clinicl application of three anesthesia manners in radical mastectomy
［关键词］ 硬膜外麻醉；全凭静脉麻醉；气管插管；乳腺癌根治
乳腺癌患者较为常见，确诊为乳腺癌后，需要手术根治，术后再配合放疗化疗及免疫特殊疗法。作者根据病人的病情及经济情况采取3种不同的麻醉方法均收到良好的效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料选择确诊为乳腺癌需要根治的病人60例。ASA为Ⅰ或Ⅱ级，年龄在35～65岁，体重在40～78 kg。术前心、肺、肝、肾、凝血内分泌和免疫功能未见异常，无药物过敏史。分为3组:Ⅰ组为连续硬膜外麻醉20例；Ⅱ组为全凭静脉麻醉20例；Ⅲ组为气管插管全麻醉20例。
1.2 麻醉方法3组病人均开通静脉通道。Ⅰ组：连续硬膜外麻醉病人穿刺点选择 T3-4或T4-5 。穿刺成功后置管，给1.33%利多卡因5 ml，5 min后麻醉平面确切给入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因合剂10～15 ml，10～15 min后复合静脉杜氟间隔追加安定2 mg，氯胺酮20 mg，40 min左右硬膜外追加5 ml局麻药合剂，术中血压下降，给入麻黄素10～15 mg，心率下降给入阿托品0.5 mg进行调整。整个根治术很顺利平稳麻醉费用较低。Ⅱ组：全凭静脉麻:病人行静脉通道建立准确无误后，手术前给入咪唑安定3 mg，芬太尼0.1 mg，异丙酚30～40 mg，氯胺酮25 mg，病人入睡，同时进行辅助呼吸，术中间隔20～30 min追加氟芬半量，异丙芬30 mg，氯胺酮25 mg，直到手术完成。麻醉费用适中。Ⅲ组：气管插管静脉复合吸入组诱导，静脉注入咪唑安定0.11 mg/kg，芬太尼4～5 mg/kg，异丙芬1.5～2 mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，10～15 min后气管插管，术中维持异氟醚与万可松，手术结束后，用阿托品0.5 mg ，新斯的明0.5～1 mg拮抗。术中费用较高。
2 结果
3组病例年龄、体重及手术时间比较均无显著意义（P＞0.05)，手术后血压、心率、呼吸、血氧与麻醉前比较均无显著意义(P＞0.05)，Ⅰ组连续硬膜外组中术中血压下降、心率下降，但给入麻黄素、阿托品调整后，很快趋于平稳；Ⅱ组全凭静脉组有一过性呼吸减弱，需辅助呼吸10～15 min后即可缓解。以上两组手术中有肌肉抽动现象发上，但不影响根治术。Ⅲ组全麻组手术中生命体征比较平稳，肌松良好，利于呼吸管理，但术毕而拮抗吸痰、催醒麻醉时间略长。
3 讨论
全凭静脉麻醉用于乳腺癌根治术具有操作简便、诱导及清醒快、麻醉维持平稳等特点，且避免了因气管插管所致的一系列严重并发症。由于异丙酚缺乏镇痛作用,快速静脉注射诱导麻醉时易致血压下降和心率减慢,单独使用难以满足麻醉要求［1］。氯胺酮具有较强的镇痛作用,但也有心血管兴奋及术后精神症状等副作用,使临床应用受到一定限制。异丙酚与氯胺酮联合应用从药理学上优势互补,克服了各自的心血管副作用,从而维持循环稳定。小剂量芬太尼持续输注可维持稳定的血药浓度,增加镇痛效果,减少氯胺酮用量,使患者术中镇痛完善且术毕清醒快而安静无痛。静脉注射异丙酚可产生一过性呼吸抑制。其程度与注药速度和剂量有直接关系［2］。但由于异丙酚和其他辅助用药有相互作用,存在呼吸、循环管理上的难度,有一定的风险,非熟练麻醉医师不能采用,即使是熟练麻醉医师采用此方法施行麻醉也要备好抢救用具,充分给氧,加强呼吸、循环及SpO2监测。气管插管静脉复合全麻是麻醉的基础，它的可靠性、安全性及突出性是无可厚非的，具有术毕病人清醒较快优点［3］。术中生命体征比较平稳，易于呼吸、循环的管理，肌松良好，适用于精神压力比较大的患者。因需要气管插管操作，一些并发症亦可发生，如气管插管对喉部刺激可带来一些不良反应、而且费用比较高。连续硬膜外复合静脉麻醉费用低，阻滞效果良好，但在清除腋下或锁骨下面转移时平面欠佳，而可复合静脉麻醉药尚可。连续硬膜外阻滞的周围血管护理术中出血明显，术中应仔细止血，出现血压下降、心率下降时给予对应处理。总之这3种麻醉方法各有优缺点，按病人的实际情况与要求都可以选择一种进行麻醉效果都很满意。
［参考文献］
［1］ 刘忆薇，陶国才，孟庆友.胸科手术静吸复合全麻联合硬膜外麻醉的临床观察［J］.局解手术学杂志，2005,14(6):373.
［2］ 靳 敏，方 真，罗爱林.异丙酚等全凭静脉麻醉在乳腺癌根治术中的应用［J］.医药导报，2002，21（12）：775-776.
［3］ 杨鹏举.异丙酚-氯胺酮静脉复合全麻在乳腺癌手术中的应用［J］.中国误诊学杂志，2002，2（2）：221-222.
（编辑：郭光金）
（黑龙江省森工总医院麻醉科；手术室，黑龙江 哈尔滨150040）