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【关键词】 肩锁关节 锁骨钩钢板 脱位
肩锁关节脱位多为直接损伤引起， 重度肩锁关节脱位治疗方法有手术和非手术。我院自2003年4月至2006年5月用DePUY 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位18 例， 取得较好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组病例18 例，均系直接暴力所致闭合性损伤，其中男13 例，女5例，年龄19～58岁。左侧7例，右侧11例，其中踢足球跌伤1例，坠落伤8例，交通伤7例。受伤至就诊时间为8 h以内。按目前常用的Tossy分型方法， 将肩锁关节脱位分为六度。本组Ⅲ度13 例，Ⅳ度1例，Ⅴ度4例。
1.2手术方法
在颈丛麻醉或全麻下，取30°半卧位，患肩垫高，以肩峰、喙突及锁骨远端内侧为标志，作肩前长约 8～10 cm的弧形切口。切开皮肤和皮下组织，于阔筋膜表面将皮瓣向上翻起达锁骨上缘，切开深筋膜， 显露三角肌和胸大肌间隙，以及三角肌在锁骨远端的止点， 检查有无三角肌断裂，或断裂部位，确定脱位类型。将三角肌在锁骨止点处切断、剥开，并将锁骨骨膜剥离至锁骨后侧，显露肩锁关节及喙突，检查软骨盘是否碎裂，切除碎裂的软骨盘，保护肩锁关节囊。复位肩锁关节，观察喙锁韧带的松弛程度，选一合适的锁骨钩钢板，塑形后将钩部插入肩峰下，钢板部分下压锁骨，使肩锁关节复位，通常以锁骨远端低于肩峰约1～2 mm为宜。最后用螺丝钉固定钢板与锁骨。
2结果
手术平均时间40 min，术中出血平均小于50毫升，所有患者术后1周均能进行肩关节主动活动，术后6周基本恢复日常生活和工作。其中有11例于手术后半年将钢板取出，均未再发生关节脱位，钢板未取出者最长随访2.5年， 未发生钢板断裂，疗效评价标准参考JOA肩部疾患治疗成绩评分标准评分［1］，术后半年评分均在80分以上。未见骨折不愈合、肩锁关节半脱位、钢板断裂、松动及脱钩等现象。
3讨论
肩锁关节由锁骨外端与肩峰内缘构成，其稳定性维持主要 依靠肩锁韧带及囊外的喙锁韧带，当肩锁及喙锁韧带断裂时，三角肌及斜方肌附着点损伤将会削弱二者所起的稳定作用［1］。肩锁关节脱位复位容易，固定难，常采用恢复其垂直方向和水平方向稳定性的方法。肩锁关节脱位内固定治疗是暂时的，而稳定的“部件”损伤或断裂的修复、重建才是永久的。以往常用的手术内固定物有钢丝、克氏针、螺钉等，但钢丝和克氏针固定须通过关节面，对关节损伤较大，易导致创伤性关节炎，也限制了肩锁关节的正常微动，常引起肩锁关节的僵硬和疼痛，无法早期功能活动。喙锁间螺钉内固定，方法简单易行，但因喙锁间的固定影响了锁骨肩胛骨的协同运动，在应力作用下螺钉可松动，造成内固定失效。由于肌肉的牵拉往往引起肩锁关节的轻度过度复位，肩关节活动时易使关节面磨擦和碰撞，促使肩锁关节退化，导致骨性关节病的发生［2］。
锁骨钩钢板内固定术的优点：①手术显露充分，有利于清理关节，修复肩锁关节囊、喙锁韧带、三角肌等；②钢板钩部插入肩峰下，与肩袖关节囊之间有充分的间距，利用肩关节外展活动，可避免与肱骨头撞击，且由于其S 形特点，分为左右侧，与锁骨外形匹配，虽外形薄，但内在强度大，符合局部的解剖要求。在锁骨骨折两端产生持续稳定的压力，为喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境；③断端与软组织接触良好，血供充足，钢板取出后的病例未出现再脱位［3］；④ 固定后锁骨与肩峰之间的关系与原关节结构类似，修复后的关节囊、喙锁韧带基本上不承受牵张力，利于早期功能锻炼，防止并发症； ⑤钢板为钝钛，强度好，组织反应较小，未发生钢板断裂；⑥内固定物不经过关节面，为关节外固定手术，相对于经关节的手术而言，不损伤肩锁关节面，减少了术后创伤性关节炎的发生。锁骨钩钢板内固定术应注意老年人可不取内固定物，对于年轻人，为了保证正常的生理结构，原则上术后半年将内固定物取出。术后三角巾悬吊保护，不用外固定，1 d后既可进行手及肘关节功能锻炼。2周后逐渐练习抬高患肢及肩关节运动，10～12 d拆线，半年内避免重体力劳动。
【参考文献】
［1］ 余少芝，石岳琴，金绍岐，等.肩锁关节劳损的诊断与注射治疗［J］. 局解手术学杂志，2005,14(1):9-10.
［2］ 黄公怡. 肩锁关节脱位改良型Dewar手术方法的力学基础［J］. 中华骨科杂志，1998，18（5）:270-273.
［3］ 郑世春.张力带固定并喙锁韧带修补术治疗肩锁关节脱位34例临床分析［J］.局解手术学杂志，2005,14(4):279.
作者单位：营口市第二医院骨科，辽宁 营口 115000