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【关键词】 产后出血 剖宫产 治疗
产后出血发生在产后24 h以后者称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最为常见，亦有迟至产后6～8周发病者。我院自1998年12月至2004年8月共有7例产妇因剖宫产引起晚期产后出血。现对其病因、临床特点、治疗及预后报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组资料7例，其中25~30岁5例，30~38岁2例。3例发生在剖宫产后第2～4天，出血总量500～600 ml，平均血红蛋白88 g/L，对乳汁分泌无太大影响；2例发生产后第7天，出血总量600～800 ml，平均血红蛋白72 g/L，产后3个月内乳汁量未见明显不足；1例发生在产后第12天，出血总量1 000 ml以上，血红蛋白64 g/L，术后一直有阴道间断流血，给予子宫收缩剂效果不佳，产后3个月内乳汁量减少；1例发生在产后第28天，出血总量1 500 ml以上，血红蛋白34 g/L，术后第28天突然急剧大量阴道流血，产妇伴有面色苍白、寒战、低热、口渴及意识淡漠，产后3个月内乳汁量减少。
1.2治疗方法
7例患者均先给予缩宫素治疗，效果不佳。6例行刮宫术，其中2例宫腔有组织物，刮宫过程中出现不可控制的阴道大量出血，行急诊手术切除子宫，术后病理报告为胎盘残留；4例无明显组织物，但仍有持续的阴道流血，行手术治疗。术中诊断为子宫切口裂开2例，其中1例切口周围继发感染，行子宫切除，术后病理证实；1例单纯子宫切口裂开患者行子宫再次缝合术，术后应用缩宫素及抗菌素效果显著；另有子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜炎症各1例，行子宫切除，术后病理证实。 1例经B超检查及血HCG测定疑为绒癌出血，未刮宫，行子宫切除术。
2结果
7例全部治愈出院，2例产后乳汁量减少，1例患有产后席汉氏综合症。
3讨论
从本组病例可以看出晚期产后出血量随着产后时间的延长而增加。这与妊娠末期产妇体内的高凝状态有关，随着产后时间的延长，体内的各种凝血因子恢复到未孕水平，此时一但发生晚期产后出血，即发生阴道大量出血，短时间内病人便可陷入了休克状态。引起晚期产后出血的原因主要是胎盘残留和胎盘附着部复旧不全。剖宫产术后子宫伤口裂开亦可引起晚期产后出血。此外，子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤感染、绒毛膜癌也可引起晚期产后出血［1］。
胎盘残留引起的晚期产后出血多发生于产后10 d左右 ［2］，残留的胎盘组织发生变性、机化，甚至息肉形成，当其坏死脱落时，暴露基底部血管，引起大量流血。表现为红色恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血，检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。宫腔刮出物的病理检查发现绒毛时，可以确定诊断。剖宫产在胎盘、胎膜取出后常规检查宫腔，可以避免胎盘、胎膜残留的发生，减少晚期产后出血。胎盘附着部在胎盘排出后缩小，直到子宫内膜修复，需6～8周。如果胎盘附着部发生感染，影响其修复，可使血栓脱落，血窦重新开放，引起大量流血。胎盘附着部复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，突然出现大量出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫颈口有血块堵住。病理特点是：①有坏死的蜕膜组织，无绒毛；②蜕膜或肌层内有扩大、厚壁、透明变性的血管，血管内栓塞形成不完全；③再生的内膜和肌层有炎症反应。
剖宫产后子宫伤口裂开引起出血多发生于子宫下段横切口两侧。如术中止血不彻底，形成局部血肿，或局部组织感染坏死，致使伤口不愈合，在肠线融解后，血管重新开放，引起出血；如缝扎过密，影响血供，组织坏死，也可发生。剖宫产后子宫伤口裂开多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。尽管剖宫产为常用而安全的手术，但可发生并发症，因此应严格掌握手术指征［3］。对降低剖宫产引起晚期产后出血，一是要应加强医生的责任心、防止胎盘残留；二是要降低剖宫产率；三要提高剖宫产手术技巧，防止子宫切口裂开，另外还要注意绒癌引起晚期产后出血的发生。
（编辑：朱志立）
【参考文献】
［1］ 苏应宽. 实用产科学［M］. 济南：山东科学技术出版社，1979.533.
［2］ 邵敬於. 剖宫产术后子宫裂开致晚期产后流血［J］. 中华妇产科杂志，1983,(1):43-45.
［3］ 乐杰. 妇产科学［M］. 第6版.北京：人民卫生出版社，2004.323-325.
作者单位：佳木斯市东方医院妇产科；2.佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154002