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【关键词】 胆道下段 探查 胆管结石
胆道手术中胆道下段探查的术前准备及探查方法，我院于2005年至今共收治胆管结石胆道探查病人32例，均取出结石及胆道下段探查。本文对32例胆管结石胆道探查病人作回顾性的临床分析，现将胆道手术中胆道下段探查体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者32例，年龄30～40岁；其中男性25例，女性7例。反复发作胆绞痛合并胆结23例；合并肝硬化、糖尿病7例；无症状胆管结石5例；合并胆囊结石4例。
1.2治疗方法
2例梗阻性黄疸急诊手术，其余均为择期手术治疗，行胆囊切除及胆管结石探查术。
2结果
32例胆管结石胆道探查病人成功胆囊切除，胆管结石取出，胆道下段探查均成功。
3讨论
胆道探查应重视术前准备，详细询问病史，全面系统体格检查。实验室检查除常规项目外，应有血清胆红素、肝功、血浆蛋白，应用维生素K前后的凝血酶原时间及活动度，心肺肝肾等重要脏器功能的评估；术前预防性抗生素的应用，如急症胆道手术，老年病人，严重阻塞性黄疸及其它感染性疾病；对伴有肝功能障碍，术前应对病人肝评估，较为安全的术前最低指标为血浆白蛋白不低于3.5 g/L，凝血酶原活动度不低于60%，血清胆红素在170 μmol/L以下，无腹水或仅有少量腹水，对伴有严重肝硬化的胆道手术术前准备更为重要。肝硬化增加了胆道手术的危险性，术前应特别注意，对肝功能储备功能及代偿能力的评估，尤其对明显肝硬化及门静脉高压术前应配大量新鲜血及提前给予维生素K，对伴有高血压应控制舒张压14.6 kPa以下，伴有糖尿病及无症状糖尿病血糖应控制在8.33 mmol/L,对血糖在8.33～13.88 mmol/L应使用胰岛素，使尿糖维持（+）即可,术前应用抗生素。
术中要充分显露胆总管，用细针于胆总管前壁进行试穿，如顺利抽出胆汁确定为胆管并且对肝汁进行观察，观察颜色、有无混浊及脓液，并作细菌培养及药敏试验。探查时首先用手探查胆道远端是否有结石，注意其大小及可能数量，将结石取出，再次用手探查胆道远端是否有结石，然后用Baker探条探查胆道远端下段，重点探查是否结石及狭窄，注意不要用力，以免有结石嵌顿在胆道出口处，造成更大的手术治疗。由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用力常可招致十二指肠的损伤，尤其是十二指肠后壁损伤其更为严重，对此我们体会对胆道下段探查，应采取综合方法。尤其怀疑胆道下段存在病变而探查出现困难时，可插入导管注水，先用10号导尿管探查胆管下端，如不能顺利通过则予更换8导尿管试探，仍不能通过则说明远端有梗阻或狭窄，如确实排除较大的嵌顿结石可用20～22号导尿管及6号胆道扩张器，如有下端嵌顿有时可误诊为胆管癌或胰头癌，用手指触扪并挤压肿块，如系结石嵌顿，常可向上移动而排除肿瘤，向肿块穿刺可见针心内充满胆泥，亦可明确诊断，必要时可切开十二指肠及Oddi括约肌，直接显示下检查，取出结石改作Oddi括约肌成形术，如为肿瘤作活检作相应处理，如结石嵌顿已久，无法用指头挤压推动，可用取石钳夹碎后逐层取出，防止结石碎片遗留。也可用胆道镜检查，对择期患者应尽可能采ERCP来判断，以明确胆道末端情况，作好手术预案，此法可以防止病变遗漏，结石嵌顿，又避免损伤发生。
作者单位：桦川县中医院外科，黑龙江 桦川 154300