点击显示 收起
【关键词】 胸腔穿刺；培训；肿瘤学
胸腔穿刺术常用于胸膜腔积液的检查、抽液减压、胸腔给药等。胸腔穿刺术简便、易行，并且对肿瘤的诊断、治疗有着重要意义，因此，胸腔穿刺术成为肿瘤内科最常用的临床基本操作技能之一。笔者参加了为期两年的住院医师规范化培训，在多个科室接受了胸腔穿刺术的培训，不同的科室胸腔穿刺术有不同的特点，特别是肿瘤科的胸腔穿刺术特点较为突出。因此，笔者对肿瘤科胸腔穿刺术的特点总结如下。
1 胸腔穿刺术的用途
胸腔穿刺术目的可分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺是为检查胸膜腔积液的性质、在胸水中找癌细胞或结核杆菌等。治疗性穿刺则是解除胸腔积液压迫，引流因结核、脓胸等导致的积液，或者胸腔内给药。
肿瘤科诊断性胸腔穿刺术目的多是在胸水中找癌细胞。由于阳性率低，如在淋巴瘤引起的恶性胸水中，不足20%患者胸水找到癌细胞[1]；还由于CT或B超引导下穿刺活检、PETCT作为肿瘤诊断手段的普及，胸腔穿刺术已经较少作为肿瘤诊断。由于恶性胸水是肿瘤最常见并发症的之一，因此，胸腔穿刺术解除压迫、胸腔内给药灌注化疗是肿瘤科最常见的穿刺原因。
2 胸腔穿刺术患者体位与穿刺点
胸腔穿刺术的标准体位是患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，叩到浊音后下1～2肋间，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间[2]。
在肿瘤科，一方面衰竭的患者较多见，另一方面骨转移的患者也不少，这些患者往往无法耐受较长时间的坐位，甚至无法取坐位。因此，胸腔穿刺术采取半卧位的较其它科室明显多。而在半卧位时，穿刺点也就只能采取腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点[3]。同时，肿瘤科患者恶性胸水的原因多是肿瘤侵犯、转移至胸膜所致，有穿刺到转移瘤的可能，导致穿刺深度难以掌握与判断、出血风险增高、出现穿刺点种植性转移的风险。因此，建议恶性肿瘤患者胸腔穿刺术穿刺点的选择都应进行B超定位，了解胸水情况及穿刺深度，避开肿瘤，降低风险。
3 胸腔穿刺术的方法
在肿瘤科之外科室，积液的压迫往往是暂时，随着基础疾病的好转，胸腔积液也会减少、吸收甚至消失。如肺部感染导致的胸腔积液，随着感染的治愈，积液也会吸收。因此，胸腔穿刺术抽积液只是暂时性。而在肿瘤科，胸腔积液往往是肿瘤侵犯胸膜或转移至胸膜所致，此时，绝大部分患者已经是肿瘤晚期，基本上无法治愈基础病。所以，胸腔穿刺术常常采取胸腔穿刺置管术加或不加灌注化疗。具体操作方法是：常规消毒、铺洞巾；利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同时回抽见胸水以确定穿刺点正确，同时了解穿刺深度；穿刺针穿刺直至回抽到胸水，导入导丝，拔出穿刺针；扩张器扩张皮肤及皮下组织；置入中心静脉导管，深度8～12 cm，根据患者胸壁的厚度略作调整；消毒、固定、连接引流袋。中心静脉置管皆需缝针固定。恶性胸腔积液易导致胸腔穿刺置管术的中心静脉导管堵塞。导管一般不会脱落，胸腔穿刺置管通常不用缝针固定。如需要灌注化疗，则可沿中心静脉管注入细胞毒性药物。
4 注意事项
胸腔穿刺需要注意的事项：局麻要充分以避免胸膜反应，沿肋骨上缘垂直进针以避免操作血管与神经，抽液速度不宜过快以避免负压性肺水肿，避免咳嗽以免损伤脏器(如肺、肝等)[12]。另外，对肿瘤患者进行胸腔穿刺还需要注意：①防出血。肿瘤患者凝血功能往往异常，胸壁可能存在转移瘤在穿刺过程中被损伤，穿刺导致少量出血在患者血性胸腔积液短时间内难以判断。因此，应特别注意防止穿刺过程导致出血，及时判断有无出血(如观察生命征、连续复查血常规、观察胸水生成速度及颜色变化等)。②防堵塞。恶性胸水中常有坏死组织、小血凝块、絮状物等，易导致导管堵塞，应定时冲洗，尽量减少堵塞的可能，必要时推入少量肝素。
【参考文献】
[1] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第12版.北京:人民卫生出版社,2006.1760-1761.
[2] 欧阳钦. 临床诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002.394-395.
[3] 赵善超，孙大成，陈 庆，等.在手术学基础教学中加入穿刺技术训练的体会[J].局解手术学杂志，2006，15（3）：187.