主动脉夹层腔内隔绝术围术期护理

【关键词】  主动脉夹层;腔内隔绝术;围术期护理

　主动脉壁内膜破裂，高速的血流通过破口将动脉的内膜和中膜分离，血液从中流动，过去称为主动脉夹层动脉瘤，现称为主动脉夹层血肿，简称主动脉夹层。血管腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)是指经股动脉导入人工导管，以内支架固定于动脉壁上，将血液与瘤壁隔绝，使瘤壁免受血流冲击，以达到治疗目的的一种介入治疗方法[1]。我院2006年1月至2010年3月共收治DeBakeyⅢ型主动脉夹层51例，现将主动脉夹层腔内隔绝术围术期护理报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组主动脉夹层患者51例，其中男45例，女6例，年龄30～62岁。术前行增强螺旋CT检查及核磁共振检查，明确诊断，术前进行降压、镇静、镇痛治疗。

　　1.2 手术方法

　　在全麻数字减影血管造影监视下，解剖股动脉(或髂外、髂总动脉)行带膜支架置入术，术中肝素化(0.8 mg/kg)，收缩压控制性降至80～90 mmHg，术后送胸心外科监护室监护治疗。

　　1.3 护理方法

　　术前护理：①针对不同患者制定出不同的心理护理措施;②应用硝普钠微量泵泵入尽快使收缩压降至13.3～16.0 kPa(100～120 mmHg)，每15～30 min测血压1次，血压正常后每小时测量1次;③镇静止痛，一般止痛剂无效，应及时遵医嘱应用吗啡、度冷丁等止痛剂，并严密观察有无呼吸抑制现象;④减慢心率，将心率控制在60～70次/分，可给予β受体阻滞剂，减慢心率、降低心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹作用;⑤术前指导患者训练床上大小便，术中配合方法，术前3 d给予软食，术晨禁水。

　　术后护理：①严密监测血压变化，每1 h测四肢血压1次，必要时用微量泵控制输入硝酸甘油或硝普钠，根据血压情况调整降压药物，防止血压波动过大;②保证最佳通气和换气功能，保证患者术后无肺部并发症的发生;③术后48 h内严密观察尿量，每小时记录1次，定时做尿常规和电解质检测，根据检测值调整电解质的输入;④密切观察患者体温的变化，4 h测体温1次，防止侵入性感染;⑤严密观察患者切口、穿刺口出血、渗血情况，有无皮下血肿及瘀血斑，伤口处用弹力绷带加压包扎，并用砂袋在股动脉切口处压迫止血，要求6 h内穿刺肢体严禁弯曲，24 h内平展，严禁坐起或下床活动;⑥术后2 h内每15 min测足背动脉1次，观察下肢的血运情况，观察肢体皮肤的温度、颜色及足趾活动情况，每1～2 h进行1次被动的肢体按摩。

　　2 结果

　　由于术前、术后严密的病情观察，制定详细护理计划，有效实施护理措施，本组61例，有1例手术后第3天发生右下肢深静脉栓塞，经溶栓及深静脉气压治疗仪治疗后痊愈。手术成功率100%，效果满意。本组51例术后随访2个月至3年支架固定好、无移位。

　　3 讨论

　　主动脉夹层患者多数为突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上EVGE是近几年来开展的新技术，患者对介入知识的缺乏，入院后，监测的环境更使患者表现为恐惧及焦虑不安，致使血压升高，加重病情。因此，应针对不同患者制定出不同的心理护理措施，因人施教，采用多种形式消除紧张心理，使患者在良好的状态下接受治疗及护理[2]。

　　主动脉夹层主要病因是高血压，平稳地控制好血压是决定能否度过术前阶段的关键。由于夹层血肿造成四肢血压不对称，所以应分别测量四肢血压，当上肢血压有明显差别或上下肢血压差减少,提示瘤体堵塞动脉。因血压明显升高可增加主动脉负担,易引起血管瘤破裂,所以监测四肢血压及控制血压非常重要,需用降压药物时,必须用微泵控制速度,以免血压波动，如监测过程中发现血压大幅度波动，应警惕动脉瘤破裂。高血压是引起本病的主要原因，支架置入术后，要严密监测血压变化，血压不稳定，可造成支架移位、扭曲，甚至主动脉破裂等意外发生，控制血压，减慢左心室射血速率，减少搏动血流对主动脉壁的冲击是手术取得成功的关键。

　　动脉夹层常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，血栓脱落可引起栓塞;术中支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血;加上术中从股动脉切口时，需暂时阻断动脉，有可能存在术后上下肢动脉损伤、闭塞、血栓形成的危险，导致肢体缺血。因此，术后应触摸肢体动脉搏动情况，观察肢端色泽、温度、感觉、微血管的充盈度，必要时采用多普勒或血管彩超，了解手术侧肢体动脉血流、血供情况[3]。

　　主动脉夹层动脉瘤是一类病情凶险、进展快、死亡率高的疾病。DeBakeyⅢ型主动脉夹层实施腔内隔绝术是近年开展的一项新技术，从手术切口而言是微创手术，但伴随手术操作过程所带来的对全身内环境的影响仍然较大，加之术中不可避免的血流动力学波动等，使在围手术期处理上有其特殊性，应做好围术期护理，保证手术的顺利完成及术后早日康复。

【参考文献】
  　[1] 郭加强，吴清玉.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.819835.

　　[2] 齐少春，刘洪珍，张 岱.覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的围术期护理[J].当代护士，2009(1)：27-28.

　　[3] 李 岚，王云靖，娄 霞.胸骨下端正中小切口冠状动脉旁路移植术围手术期护理[J].局解手术学杂志，2010，19(1)：70.