股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折39例分析

【关键词】  粗隆间不稳定骨折;重建髓内钉;内固定

　　股骨粗隆间骨折是髋部最常见的骨折，尤以老年患者多见，多种股骨髓内钉用于临床治疗股骨粗隆间骨折，我院2005年3月至2010年1月应用股骨重建钉治疗39例股骨粗隆间不稳定型骨折，取得了较好的临床疗效，现回顾分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者39例，其中男18例，女21例;年龄24～83岁，平均71岁。骨折类型(按AO分型)：A22型7例，A23型9例，A31型6例，A32型5例，A33型12例;骨折均为闭合性，1例合并同侧股骨节段性骨折。致伤原因：跌伤23例，车祸伤8例，高空坠落伤5例，重物压砸伤3例。

　　1.2 手术方法

　　患者全麻或硬膜外麻醉后在C型臂X线机监视下手术。闭合牵引复位，于股骨大粗隆顶端向近端6～8 cm处做纵形切口，选择大粗隆顶点内壁偏内与梨状窝中后1/3交界处为进钉点，X线监视下扩髓，近端扩髓至13 mm，远端扩髓至股骨髓腔峡部比所选髓内钉直径小1 mm。在X线监视下上下调整主钉长度，远端至髌骨上极与股骨远端骺线之间，近端与大粗隆平齐或位于其下方1 cm以内，保持主钉15°前倾角。近端2枚直径6.5 mm近端拉力螺钉均指向股骨颈内，利用瞄准器或在X线透视引导下固定2枚远端锁定螺钉。C型臂X线机监测骨折及内固定位置满意后冲洗并关闭切口，常规放置引流。

　　1.3 术后处理

　　术后常规使用抗生素3～7 d、抗凝治疗3 d，术后第2天开始主动活动足踝关节，股四头肌等长收缩及CPM被动髋膝关节活动，2周后拆线，根据患者具体骨折情况于术后10～28 d扶双拐下地部分负重，每4周摄X线片了解骨折愈合情况并逐渐增加负重量至完全负重。

　　2 结果

　　39例患者伤口均一期愈合。有36例获得随访，随访时间6个月～3.5年，平均随访时间17个月;骨折均愈合良好，平均骨折愈合时间3.5个月。1例复位不良颈干角减小，髋内翻发生;1例近端拉力螺钉切割股骨头;1例近端拉力螺钉切割股骨头合并远端拉力螺钉退出;余病例髋关节活动良好;无远端骨折及远端锁钉断裂发生。

　　3 讨论

　　近年来治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料不断发展更新，主要有两类：髓外髋滑动加压钉加侧方钢板和髓内固定系统，前者常用的有动力髋螺钉(Dynamic hip scrw DHS)和动力髁螺钉(Dynamic condylar screw DCS)。对于稳定的粗隆间骨折(A1、A21)，髋滑动加压螺钉加侧方钢板固定是治疗股骨粗隆间稳定骨折的常用标准固定，但对于A23 、A3型不稳定骨折却有较高失败率[1]。

　　重建钉治疗股骨粗隆间A22、A23和A3型不稳定骨折，具有以下优点：①中心位髓内固定，内固定所承受弯曲应力小，内固定物断裂发生率低;②闭合复位，恢复肢体长度及正常颈干角，无需解剖复位小粗隆，骨折端干扰减小，提高骨折愈合率;③有固定角度的近端锁钉可使股骨颈干角恢复，防止髋内翻畸形的发生;④近端两枚拉力螺钉控制头部旋转，远端两枚锁钉静力固定，能有效的均匀传递负荷，对维持肢体的长度，抗旋转，具有坚强的生物学效应;⑤主钉远端位于股骨髁平面，延长了髓内钉的工作长度，避免了股骨干远端应力骨折的发生。所以股骨重建钉是治疗股骨粗隆间不稳定骨折的有效方法，能够获得很好的治疗效果[2]。但相比股骨近端髓内钉(PFN、PFNA)，股骨重建钉操作相对困难，而对严重骨质疏松骨折粉碎的A33型高龄患者，股骨重建钉存在头颈切割、“Z”效应、髋内翻等并发症，使用应慎重，对此类患者有文献报道行人工股骨头置换也获得了满意的疗效。

　　相比髓外系统带锁髓内钉系统更适用于严重粉碎的不稳定骨折(A23和A3型)，采用髓内钉系统治疗股骨粗隆间不稳定骨折有学者推荐远端静力锁定，静力锁定可使旋转和长度均得到很好的控制，动力化对骨折愈合没有作用[1，3]。髓内、髓外固定系统应根据具体情况酌情选择应用。

【参考文献】
  　[1] 李 凡, 陆海明，王建东，等.髓内钉固定治疗股骨转子下骨折的手术要点[J].中华创伤骨科杂志，2010,12(3):204-207.

　　[2] 王嘉明. 股骨远端骨折的逆行髓内钉治疗[J].局解手术学杂志，2009，18(6)：387-388.

　　[3] 赵天云, 刘新成.老年股骨转子部骨折三种不同手术方法的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2005,20(6):417-418.