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【关键词】 精神卫生；青少年；学生保健服务
心理卫生（mental hygiene；mental healthcare）也译作精神卫生。正如平衡膳食、体育锻炼、充足睡眠、定期体检、预防接种等讲究卫生行为可以促进身体健康，只有讲究心理卫生，才能促进心理健康。因此，心理健康（mental health）是心理卫生的基本概念之一，是心理卫生的出发点和主要目标。儿童青少年心理卫生有2个基本内涵，一是指家庭、学校、社区和社会为减少青少年心理障碍，促进心理健康，提高心理素质，发挥人的潜能而采取的一切策略和措施；二是指个体为维护良好的心理健康状态，积极寻求自我教育与训练、咨询和治疗。
1 心理健康及其判断原则
1.1 心理健康的概念
什么是心理健康，不同学科和不同研究者的观点不同。没有精神疾患即称之为心理健康，是医学的观点，这未免过于局限；从统计学概念出发，把心理不健康的人划定在一般人群的两极，这未免过于武断。越来越多的人认为，不断学习，积极进取，适应不断变化的社会环境和自然环境，才是心理健康的表现。
1.2 心理健康的判定原则
按照专家的观点判断心理是否健康缺乏可操作性。在实际工作中，人们可遵循下列基本原则来判断青少年心理是否健康。
1.2.1 心理活动与环境统一的原则
心理是客观物质世界在人脑中的反映。在反映客观现实的过程中，儿童青少年的感知、记忆、思维、想象和情感等心理活动以及由此而产生的行为表现，无论在形式上还是在内容上均应与自然环境和社会环境保持一致，即想的和做的要和当时的环境协调。对儿童青少年来说，心理活动和行为还要与社会文化背景协调。
1.2.2 心理活动与行为统一的原则
一个人的认知活动、情感体验、意志行为应该相互协调与统一，并在行为表现上与内心活动保持一致。行为是心理活动的外在表现，这种外在表现确保了个体具有良好的社会适应能力。一个人遇到一件幸事，在感知的同时，应有愉快的情绪体验及相应的表情、言语和动作来表达其情绪体验；相反，一个人在遭遇不幸与挫折时，则应有痛苦的情绪体验与行为。
1.2.3 心理和行为与年龄统一的原则
心理发育是动态的连续的过程，前一阶段发育为后一阶段准备了基础，在不同的年龄阶段表现出与之相适应的行为特征，这是心理健康的表现之一。因此，个体的心理和行为严重偏离了自己的年龄特征，可作为判定心理卫生问题和精神障碍的重要依据。例如，青少年通过标准化的测试，数学能力落后2个年级以上或落后于同年龄（同年级）成绩的x-2s以下，又不是因为智力低下、脑损伤等原因引起，可视为特殊的数学学习能力障碍。
1.2.4 个性特征的稳定性
在遗传和长期社会生活经历过程中所形成的独特的个性特征具有其相对稳定性，这是一个人区别于另一个人的独特性。在没有重大的生活事件刺激下，个性特征一般不易改变。一个爽朗、合群的人突然变得沉闷、孤僻，或者一个性格内向、胆小的人突然变得外向、冲动，都是个性特征的偏离。近年来报道儿童青少年抑郁症增多，有的病例突出症状是个性的明显改变，如原本开朗、外向，逐渐变得不愿与同学交往，回家后把自己关在房间内，学习成绩下降等。
2 心理卫生问题和精神障碍
心理（卫生）问题有广义和狭义之分，前者指一般心理卫生问题（general mental health problems），后者指精神障碍（mental disorders）。
2.1 一般心理卫生问题
指心理和行为偏离一般人群的发育轨迹，出现诸如认知、情绪、意志、个性品质和行为表现等方面的问题，如口吃、退缩、敏感、动力不足、嫉妒、注意力集中困难、攻击、违拗、抑郁、焦虑、恐惧等。这些问题尚不严重损害个人的学习及社会适应，在儿童青少年成长过程中呈一过性存在。心理卫生问题往往通过行为而表现出来，因此，心理卫生问题也称作行为问题（behavioral problems）或称作心理行为问题。
在本刊中报道的儿童青少年心理卫生问题检出率，多是用特定心理卫生问题评定量表，如症状自评量表（SCL-90）、Zung抑郁自评量表（SDS）、Zung焦虑自评量表（SAS）筛查的结果，结果表明，青少年心理卫生问题检出率达8％～30％。这些心理卫生问题可视作一般心理卫生问题。虽然这部分人当中，有些可被诊断为特定的精神障碍，但大多数症状的严重程度、持续时间和对社会适应的影响还不符合心理障碍的诊断标准。
以心理卫生问题评定量表（rating scale）评定心理卫生问题的检出率，可因筛查方法不同和心理卫生问题的划界值（cut off point）标准不同而差异较大。例如，笔者在中学生中用SCL-90筛查心理卫生问题，总心理卫生问题检出率为9.8％，躯体化症状、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性症状等检出率为1.3％～4.5％；而同时用SAS和SDS筛查焦虑和抑郁症状，其检出率分别达22.8％和12.5％。这种矛盾结果的出现，一方面因为SCL-90中涉及到焦虑、抑郁项目少于SAS和SDS，更为重要的是，两者划分阳性“病例”标准不同。
在我国，儿童青少年心理卫生问题流行率（prevalence）（通常使用“检出率”一词）的研究还局限在局部地区和个别学校。流行病学调查表明，外显性的心理卫生问题，如攻击、多动、违拗、违纪、网络成瘾（病理性网络使用）等多见于男性青少年；内隐性心理卫生问题，如考试焦虑、社交恐惧、敏感多疑等男女相近或女性高于男性。当前特别需要编制信度（reliability）和效度(validity)符合心理统计学要求且使用简便的心理卫生问题评定量表，建立全国性青少年心理卫生问题筛查网络。
一般的心理卫生问题是学校卫生工作者、社会和教育工作者关注的重点。学校卫生工作者可从一般心理卫生问题入手，开展心理健康教育，提供咨询服务，研究心理卫生问题流行特征、危险因素和保护因素，提高学校心理卫生服务的能力。
2.2 心理（精神）障碍
指异常心理与行为症状明显偏离心理发育轨迹和社会文化要求，严重影响他人和自己的社会适应，持续时间长（如3个月或0.5 a以上）。现将WHO国际疾病分类第10版（ICD-10）中精神障碍分类列于表1。表1 ICD-10精神障碍的分类及举例（略）
原湖南医科大学李雪荣教授所领导的课题组，在湖南省城乡对8 644名4～16岁儿童青少年开展流行病学调查，以美国精神病学会精神障碍诊断、统计手册（DSM-Ⅲ-R）中的诊断标准诊断儿童精神障碍，发现各种精神与行为障碍达38种之多，患病率为14.9%，其中城市儿童青少年为14.2%，农村为16.1%；男性为18.5%，女性为10.8%。
精神障碍是临床心理卫生工作者和精神科医生所关注的重点对象。学校卫生工作者亦要不断丰富精神医学知识，早期发现精神障碍，及时转诊，减少不良预后。
3 学校心理卫生服务
心理卫生是公共卫生的组成部分，学校卫生工作者是公共卫生服务人员的组成部分。心理卫生可在三级预防的层次上预防青少年心理卫生问题和精神障碍。学校心理卫生服务着力于提高青少年学习效率，改善生活质量，发挥心理潜能。
3.1 学校心理卫生服务的任务
学校心理卫生服务着眼于学生群体，主要任务有4个目标与层次：(1)维护儿童青少年在学习和生活环境中保持良好的心理状态；(2)促进儿童青少年心理发展，培养健全的人格；(3)挖掘个人潜能；(4)早期识别各种一般心理卫生问题和精神障碍。
3.2 学校心理卫生服务内容
当前学校心理卫生服务重点在改善受教育的环境、开展心理卫生教育、提供心理咨询和开展心理卫生问题和相关因素的筛查。
3.2.1 改善受教育的环境
我国正处在政治、经济和社会文化急剧变革与发展阶段，生活节奏的加快、生活方式的改变、新旧观念的矛盾冲突、家庭结构与稳定性的改变等，增加了儿童青少年发育过程中的紧张因素。有的父母对子女的期望过高，甚至远远超过儿童青少年的发展潜能；有的对子女过分溺爱与娇纵，只关注他们的学习成绩，忽视儿童青少年的生活与行为的约束和引导。这一系列的变化和教养方法上的偏颇，使儿童青少年心理社会发育偏离正常发育轨迹，情绪和行为问题增加。通过心理卫生知识的传播、教师和家长之间的沟通、家长与家长之间的交流等方式，使家长改变不利于儿童青少年心理健康的教养方法，改善家庭情感环境。
形成良好的学风和教风。学生热爱学习，团结友爱，尊敬师长；教师爱岗敬业，尊重学生个性发展，教师和学生之间能形成互动的关系。在这种良好的学校环境下，学习潜能、创造才能和自主精神得到充分发挥。
3.2.2 学校心理健康教育
开展心理健康教育、普及儿童青少年心理卫生知识，是心理卫生服务的重要内容之一。心理健康教育在儿童青少年心理卫生问题三级预防对策的各级层面上均可应用。
心理健康教育是通过多种途径，采用多种手段向教师、家长和儿童青少年传播心理卫生知识、增进心理卫生意识、改变不良生活方式、掌握心理保健能力的过程。
学校卫生医生可利用学校健康教育的网络和资源，对在校学生开展心理健康教育，把心理健康融入到体育、美育、班级活动、人文课教学之中；利用家长学校向家长传播儿童青少年心理卫生知识，提高家长的认识，改进教养方法和态度，为青少年成长创造一个健康和宽松的家庭环境。开展学校心理咨询，解决学生发展过程中出现的学习问题、适应问题、人际关系问题、品行问题和性心理卫生问题等。学校心理健康教育还包括向教师传播青少年心理卫生知识，讲究教与学的卫生，使教师能根据青少年心理发育的特点实施教育，改善一些教师有害于儿童青少年心理健康和个性发展的教育方法，例如，批评时对事也对人。当前，特别要改变一些教师对青少年行为的错误认识、不尊重青少年个性发展的行为。
3.2.3 心理卫生问题筛查
心理卫生问题筛查目的在于早期发现儿童青少年的心理卫生问题，以便早期诊断、早期干预，防止病情进一步加重，是心理卫生保健的二级预防措施。心理卫生问题筛查是利用特定的心理卫生问题评定量表对儿童青少年可能存在的问题作定性评价，以进一步检查或让精神医学专业工作者作出诊断的过程。心理卫生问题评定量表有严格的应用范围，应慎重地解释评定结果。
心理卫生问题筛查通常是选用专门的心理卫生问题评定量表对某一类问题的多种心理病理症状进行评定，评定项目常与量表设计者对某一问题（如儿童行为问题、抑郁、焦虑症状）的认识有关。美国心理学家Achenbach（1966）将儿童行为问题分为内化症状（internalizing symptoms）和外化症状（externalizing symptoms），并从多维度（如退缩、体诉、抑郁、不成熟、违纪、攻击、多动、强迫）进行评定；英国儿童精神病学家Rutter将儿童行为问题分为A行为（antisocial behavior）和N行为（neurotic behavior），前者指反社会行为，如破坏、欺负他人、不听管教、撒谎和偷东西等；后者指神经症行为，如躯体症状、烦恼、害怕新事物和新环境、拒绝上学、睡眠障碍等。
心理卫生问题评定量表仅是筛查性的，应了解各量表的应用范围及结果的正确解释。目前应用混乱的现象比较常见，例如，广泛使用的Achenbach儿童行为量表适用于2～16岁儿童青少年，需要注意以下几点：(1)不同年龄段因子（通过因子分析获得不同年龄段如2～3岁、4～5岁、6～11岁和12～16岁4个年龄段的因子）不同，这些因子代表问题行为症状群，需分性别和年龄进行分析；(2)相同因子名在不同年龄段记分的项目数和项目内容不同，不同性别和不同年龄段相同因子粗分不能直接比较；(3)不宜用粗分或量表分直接反映儿童青少年的心理健康水平，即两组儿童青少年平均分（粗分或量表分）相差有统计学显著意义，不能得出一组心理健康水平高于另一组；(4)评定的心理症状只反映在特定的时期存在（如0.5 a来的表现），不代表儿童青少年稳定的心理特征。进行心理卫生问题评定后，应尽早予以处理，同时要充分考虑到处理措施所带来的负面影响，要求所采取措施长期后果的影响应小于问题本身造成的危害。在实际工作中，应注意以下几点：(1)个别性原则。对于可疑或已确认有心理卫生问题的青少年，应个别处理，一般不公开资料，不公开议论或宣扬，以免给青少年及家人带来不必要的压力和伤害。(2)不轻易贴“标签”。对发现可疑问题，特别是怀疑有严重的精神障碍时，应建议家长带子女到上级医疗机构或专科医院（如精神病院、心理卫生中心）作进一步检查。学校卫生工作者不宜给青少年过早下诊断，否则心理不良的刺激有时会大于治疗干预的收益。(3)干预措施要慎重。对某些心理卫生问题或严重的精神障碍，在采取干预措施时要慎重考虑这种处理可能造成的伤害，特别要防止剥夺青少年学习的机会。一般是先采取改善家庭教育环境，改善人际关系，取得教师、同学的理解和帮助；其次是采取心理治疗和行为矫正技术，帮助青少年改变不良行为和个性特征；再次是在精神医学专业医师的指导下使用药物治疗。
3.2.4 心理咨询
心理咨询是心理学的一个重要分支，它是帮助人们解决心理上的疑难问题，改善人际关系，提高对环境的适应能力，促进心理健康的一门新兴学科。心理咨询的任务在于使咨询对象与心理咨询工作者直接进行对话，向咨询工作者提供情况和问题，共同商讨，听取心理咨询工作者的指导与建议。心理咨询工作者在咨询中并不参与决断和解决问题，而是使咨询对象充分发挥自己的潜力，在咨询工作者的支持和帮助下，作出选择与决断，自己解决问题。心理咨询也可承担心理卫生问题的治疗和行为矫正的任务，通过相关的心理学理论、方法和技术解决青少年严重的心理卫生问题。
儿童心理咨询对象有2类，一是直接的心理咨询对象，即青少年本人；二是间接的心理咨询对象，如家长、教师、整个家庭成员等。一些家长对青少年心理卫生问题认识不足、缺乏比较，早期往往“视而不见”，只有等到出现明显的心理卫生问题时才引起重视。对家长开展心理咨询，可使他们认识到儿童青少年心理卫生问题产生的原因，改进不良的家庭教育方式，改变对儿童青少年心理卫生问题的错误认识，学会与子女情感沟通，配合专业人员对青少年心理卫生问题进行矫治。对教师开展心理教育与咨询服务，也是减少青少年行为问题发生、早期发现有心理卫生问题青少年的积极途径之一。教师掌握一定的心理学知识，学校卫生工作者再向他们传播心理卫生知识，就可以使他们在教学工作中重视儿童青少年心理卫生问题，自觉改变对有心理卫生问题青少年所采取的歧视态度和粗暴行为，热心帮助这些儿童青少年克服暂时的心理困惑，并在教学过程中运用心理咨询和行为矫正的原理和方法。
4 儿童青少年心理健康自我教育
儿童青少年心理卫生问题表现多样，人数众多，现有的心理卫生服务资源显然不足，需要发挥青少年的主观能动性，推行心理健康的自我教育，提高青少年心理健康水平和自我处理心理卫生问题的能力。
4.1 儿童青少年心理健康自我教育的意义和途径 心理健康自我教育是在教育者的启发和引导下，受教育者根据社会和自身发展的要求，发挥主体的自主性，通过自我认识、自我修养、自我激励达到自我监督、自我管理和自我改正，形成良好的心理素质。自我教育也是受教育者不断完善个体社会化，以适应社会活动的一种必备能力。
儿童青少年心理健康自我教育的本身就是一个积极的、主动的、能动的教育过程。自我教育是人的心理高级整合机制，是智力、非智力因素、自我意识及其相互关系的高级调控机制，具有巨大的能动作用，对人的生理、心理、社会文化整体素质各要素及相互关系也起调控作用。心理健康自我教育可通过下列3个途径实现：(1)向书本学习。儿童青少年是有一定文化修养的群体，自学能力和领悟能力较强，通过向书本学习，可了解心理活动特点，掌握完善自我、提高心理适应能力的方法。(2)主动获得他人帮助。通过心理健康自我教育，使有心理卫生问题的同学积极寻求心理辅导和咨询。(3)发挥同伴的相互教育作用。通过同伴的良好影响，使心理上有暂时困惑甚至严重心理障碍的同学获得心理支持；同时，给予他人帮助的同学也会达到“救人者，自救”的效果。
4.2 儿童青少年心理健康自我教育的内容
依据心理健康的基本要求，通过自我教育的形式，正确认识与评价自己，学会调节情绪和行为，完善人格，提高适应社会的能力。
4.2.1 正确认识和评价自己
自我意识内涵的基本结构见表2。从纵向上看，自我包括了物质的、社会的和精神的3个维度；从横向看，它由自我认识、自我情感和自我控制3个维度组成。表2 自我意识的内涵（略）
青少年自我意识正处在发展、稳定、完善的关键时期，儿童青少年自我意识的健康发展、完善和稳定，有助于他们减少或防止各种心理疾病的发生。自我认识是自我意识的一种表现形式，如果不能客观地认识和评价自己，必然导致各种心理困惑和冲突。
通过自我教育，达到悦纳自己、完善自我的目标：(1)不过分“追求完美”。对自己的认知偏差即“主我”和“客我”的偏差，是产生心理卫生问题的重要因素。理解追求完美是人类健康向上的本能力量，但追求完美并不意味着对自己要求过于严格，不允许自己有任何一点“不完美”的表现。(2)善于保持心理平衡。把“理想自我”和“现实自我”协调起来，不形成冲突，在接受目前现状的前提下，逐渐实现理想的自我，而不回避自我的现状。(3)保持他人期望和自我认识的一致性。明确自己的期望是什么，分析这种期望是从自我的本身能力和需要出发，还是从满足他人的期望出发。
一个人对自己的认知评价偏低，容易产生以自卑为核心的各种不健康心理，如胆小、拘谨、敏感、自暴自弃等；对自己的认知评价偏高，容易产生以自负为核心的各种不健康心理，如自高自大、孤芳自赏等。所以青少年在对自己进行评价的时候，要运用全面、发展、批判的眼光，结合体力、智力、社交、性格等方面的因素，全面、综合地把握自己。“正确地认识自己”是心理健康的重要前提，也是青少年保持心理健康必须要完成的重要任务。
4.2.2 调节和控制情绪
情绪的困扰在青少年群体中是比较突出的心理卫生问题，其中抑郁症、焦虑症、强迫症等神经症在青少年心理疾病中占有很高的比例。这些神经症一方面受青少年阶段的情绪活动特点影响，另一方面也受各种环境因素的影响。适应新的学习和生活环境，处理理想和现实的冲突，面临学习挫折，应对生活事件，都需要青少年有效地调节心理冲突，达到情绪稳定。
青少年接受的信息多、变化快，经常会遇到新问题、新要求，如果不能适应这些新的变化，就会出现心理冲突，滋长消极情绪，给人的精神生活带来消极的影响。心理冲突如果加剧成为超强度的、不能容忍的，或者这种心理冲突持续时间过长，都会导致紧张、焦虑情绪，不利于心理健康。
如何帮助青少年消除紧张、焦虑情绪，转移注意力是首选方法。例如，焦虑情绪的产生有时是注意力太集中于问题的负性方面，因此，学习把注意力转移到积极的或愉快的事情上，就可以从焦虑情绪中解脱出来。当一个人处于焦虑状态时，可以从静坐和思虑的环境中走出来，到能够活动的场地去慢跑、散步、登山、打球等；当一个人专心于某项运动时，就不会反复思考那些实际上不存在的恐惧；当一个人处于焦虑状态时，还可以充分发挥想像力，不妨背一首诗歌或一段优美的文字，回忆一次愉快的旅行，练习几题心算，注意一下你身边的人，猜测他们的职业、省份、爱好、性格等。每个人都有处理应激、调节情绪的方法。经常使用有效的应对方法，则可将一个人的心境引向快乐与平静。
4.2.3 培养良好的个性品质
现代社会的竞争激烈，青少年更应具备迎接各种挑战的心理承受能力，为此，通过自我教育和社会实践，有目的地培养良好的个性品质和意志品质是克服困难、完成各项实践活动的重要条件，也是良好性格形成和不良性格矫正的条件。当遭受挫折和困难时，能客观冷静地分析受挫原因，进行正确的归因，既不怨天尤人、逃避责任，也不过分自责，而是积极寻求补偿的途径，使用积极的心理防卫方式和心理调控方法，减轻挫折感，提高耐受力。
确立正确的人生观和世界观应是青少年心理发展的任务之一，保持追求知识、追求真理的热情，就能不断认识自己和现实的关系，看到自己个性中的不足成分，以求完善个性品质。
青少年还应积极参加实践活动，关心社会，培养文明、求知、审美、交往的情趣，有了这种高尚的精神需要，就可以避免于物质生活的干扰，并化作心理进步的动力，使个性向积极的方向发展。
4.4.4 提高适应环境的能力
尽管中外许多心理学家曾对心理健康下过不同的定义，但都无一例外地提到良好的社会适应性是心理健康的重要标准。社会适应状态良好，意味着个体与环境处于协调、平衡的状态，情绪乐观、稳定，学习和生活游刃有余。
4.4.4.1 调整心态
在竞争激烈、生活节奏加快的社会中，只有迅速地调整自己，改变自己的生活方式、行为方式、思维方式，“随着奶酪的变化而变化”，才能“享用到新的奶酪”，凸显自己的价值。在适应外界高低不平、良莠不等的环境时，青少年应摆正心态，降低期望值，像杨柳一样的柔韧，而不要像钢板一样板直。僵死、固执地为已经失去的“奶酪”牢骚抱怨、顿足捶胸，而不去寻找新的“奶酪”。
4.4.4.2 转变观念
在现代社会，身心健康是一个相对的、动态的观念，心理卫生问题就像身体感冒一样自然而又平常，人人都可能在人生的不同时期出现不同程度的心理卫生问题，有些是成长过程中无法回避的烦恼和困惑。当身体感冒时，人们会去求医；当心理有问题时，同样应该去求助。应该让全面的、真正的健康观念深入人心，并指导人们的行动。
4.4.4.3 学习与人交往的艺术
和谐的人际关系会使人获得更多的心理支持。青少年应通过心理知识的学习并广泛阅读人文社会科学知识，懂得与人交往的艺术与方法。比如，在生活中尊重别人、真诚地赞美别人，相信自己的人格魅力并相信自己有能力处理好各种人际关系，欣赏与接纳别人与自己的不同之处，懂得批评与建议的艺术，保持一颗“感恩”的心灵。良好的人际关系如同心灵的鸡汤，会使人对各种心理卫生问题和心理障碍有天然的免疫力。
自我教育将是青少年心理健康教育的根本途径。提高心理健康的自我教育能力，就能提高自身对心理卫生问题和心理障碍的预防和抵御能力，从而增强心理免疫力，最终达到心理健康。
【作者单位】 安徽医科大学公共卫生学院，合肥 230032。