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【关键词】 疲劳综合征，慢性;拒绝（心理学）研究;学生保健服务
儿童慢性疲劳综合征（children chronic fatigue syndrome，CCFS）是儿童不能维持日常生活和到校学习的主要原因。大多数患有慢性疲劳综合征的儿童可有明显的学校功能破坏和社会活动降低，严重影响学生的学校和社会生活，可导致至少50%的儿童长期拒绝上学 ［1］ 。日本文部省报道，截至2002年，约2.8%的初中生患有儿童慢性疲劳综合征而导致学校拒绝，表现出容易疲劳，而且损害学习和记忆功能，平均患病年限接近5a ［2］ 。儿童慢性疲劳综合征与学校拒绝已成为全球儿科、儿童保健以及全科医师广泛关注的问题。为了解儿童慢性疲劳综合征与学生学校拒绝的发病情况，现就其定义、流行现况、症状表现、诊断、病理生理机制以及防治简要介绍如下。
1 儿童慢性疲劳综合征与学校拒绝的定义
儿童慢性疲劳综合征（CCFS）是一组以不明原因的、持续或反复出现的慢性疲劳为主要特征，并伴有头痛、咽喉痛、淋巴结压痛、肌肉痛、腹痛、乏力、低热、睡眠障碍、记忆力或注意力障碍，且通过休息不能改善的复杂的症候群。
学校拒绝（School Refusal），也称学校逃避（School Avoid-ance），是用来描述回避或拒绝上学的术语。国内目前多称为“学校恐怖症”（School Phobia）。学生由于不同的身体主诉而不能规律性地坚持上学被称为“学校拒绝”，属于严重的情感障碍。学校拒绝意味着学生就学失败并对儿童的社会功能、情感和教育发展具有明显的短期和长期影响，占学龄儿童的1%～5%。
以往认为，学生学校拒绝与焦虑障碍（AD）、社交恐怖症（SP）、适应障碍（AD）、节律性睡眠障碍（CRSD）、抑郁（DD）等有关。但在拒绝上学的患儿中，经常还会发现一些儿童伴有不明原因的疲劳、积极性低;注意力、记忆功能低下;神经症状如头痛、眩晕、情绪不良等与儿童慢性疲劳症候群相类似的症状，这意味着儿童慢性疲劳综合征（CCFS）也是导致学生学校拒绝的主要原因。
2 CCFS所致学校拒绝的诊断及重症度评价标准
对于成人慢性疲劳综合征的诊断国内外学者大多采用1994年美国疾病控制中心（Centers for Disease Control and Preven-tion，CDC）的诊断标准。但该标准并不针对儿童青少年。对于儿童慢性疲劳综合征的诊断以往是有争议的。有学者认为可以沿用美国CDC的标准进行诊断，因为其出现的症状与成人相似，但多数认为该标准中持续6个月的期限太长而不适合于儿 童，而且，有慢性疲劳症状的儿童大多会伴有明显的拒绝上学、学校功能下降和社交活动减少，因此，应该制定相应的儿童慢性疲劳综合征（children Chronic fatigue syndrome，CCFS）的诊断标准。日本厚生省劳动科学研究组三池辉久等人（2004）基于20余年的研究和临床经验制定了儿童慢性疲劳症候群所致学校拒绝（不登校）的诊断基准，并制定了重症度的评价方法。该标准包括:（1）通常的诊断或检查无明显原因，持续30d以上，持续或反复的慢性疲劳，且疲劳状态休息后不能改善，较以前相比学校、社会和个人方面活动水平有所下降;（2）同时具备含有2个主症状的4个以上症状。主症状:①记忆力和注意力障碍，②睡眠障碍，③疲劳感（稍微活动后就感到累，即使休息后也不能恢复），④头痛。副症状:①咽喉痛，②颈部、腋窝淋巴结压痛，③肌肉痛，④腹痛、恶心，⑤发热，⑥眩晕。重症度评价（per-formance status，PS）包括:（1）日常的学校生活可以进行，运动、行为不受障碍;（2）日常的学校生活可以进行，也能听课和接受教育，但常常感到疲劳;（3）日常的学校生活可以进行，也能听课，但身心状态不良，常常需要休息;（4）身心不调，不明原因1个月内几天不能上学，需要在家休息;（5）身心不调，不明原因1周内2d以上不能上学，需要在家休息;（6）完全不能上学，注意力下降、记忆力下降，但可到户外活动;（7）出现完全不能上学，注意力低下、记忆力低下，不能外出;（8）出现完全不能上学，注意力低下、记忆力低下，不出屋，但可在家活动、吃饭，可做身边的事情，但1d中50%以上的时间要躺在床上;（9）不能进行正常日常生活，身边的事情也不能做，必须终日躺在床上。以上符合第2项者（PS2）怀疑为CCFS，符合第3项者（PS3）可以诊断为发病。
3 流行现况
CCFS所致学生学校拒绝在全世界都是一个常见且严重的问题，尤其在发达国家。而据以往报道，似乎慢性疲劳综合征一般多发生于成人群体，较少涉及到儿童青少年。近年来报道表明，慢性疲劳综合征在儿童青少年中占有一定比例。有学者 ［3］ 报道在澳大利亚诊断为CFS的人群中，至少有20%为10～19岁儿童青少年。而在全日本儿科门诊中，3岁以上有心身疾病症状的儿童占5.8%，其中，20～70%的患儿有易疲劳和/或郁闷、活动下降而导致就学失败 ［2］ 。但CCFS的发生率究竟是多少?报道较少且结果不一。美国2000年对约4000名5～17岁儿童开展的社区问卷调查表明，2%的儿童有似慢性疲劳综合征样的症状 ［4］ ;2002年，日本文部省报道约2.8%的初中生患有CCFS而导致学校拒绝。而美国学者 ［3］ 认为在青少年中CFS的发生率为（22～26）/10万（学校保健医报告）～116/10万（接受电话咨询）。CCFS发生率的估计值取决于病例获得的方法，不同调查方式其CCFS发生率估计值有所差异。目前比较一致的意见是CCFS多发于12～17岁青少年，其发生率较成人低 ［5］ ，且女孩和较高社会经济地位的人群高发。
国内除个别地区对儿童学校恐怖症的病例分析外，还未见到由于慢性疲劳所致学校拒绝的病例报道。笔者曾于2005年对哈尔滨市6个区的初一至高三年级的1294名学生进行了CCFS所致学校拒绝的抽样调查，结果显示符合上述CCFS标准中含2个主症状的4个项目的儿童占6.1%，这些儿童中，有4.3%的学生虽然每天都能到学校，但不能坚持到放学;有3.1%的学生1个月内总有几天不能上学;0.8%的学生1周内超过2d不能上学;有2名学生因为反复疲劳或睡眠障碍等相关问题曾休学。此调查结果给我们敲响了警钟，要警惕国内青少年由于CCFS所致的学校拒绝。
4 症状表现
儿童慢性疲劳综合征所致学生学校拒绝有明显的发病特征。主要表现为疲劳且伴有不同的躯体症状和明显的功能损害。疲劳发生于所有患儿，且休息后不能缓解。此外，有87%的患儿会出现头痛、睡眠异常、注意力下降、肌肉痛、活动减少、腹痛、咽喉痛等表现，有超过50%的患儿表现为抑郁或沮丧。
由于反复的慢性疲劳和功能失调，大多数CCFS患儿出现了明显的活动下降、卧床休息时间延长、拒绝上学和学校功能不良等。Leonard ［6］ 所进行的58名青少年慢性疲劳的现况调查表明:43%的患儿不能规律地上学，41%的患儿无法就学只能接受家庭教学指导;48%的患儿从不或很少参与同伴的活动。而Rangel ［7］ 等人的研究也发现，50%以上的CCFS患儿久病卧床，有些患儿甚至只能限定在轮椅上活动，2/3的CCFS患儿无法上学，平均休学时间为1a，平均患病时间为17个月。
5 病理生理机制研究
迄今，CCFS所致学校拒绝的病因仍不清楚。目前多认为是生理、心理和社会因素等共同作用的结果。以往报导病毒感染、免疫系统异常、内分泌系统异常可能与CCFS有关，近年来发现，CCFS所致学校拒绝的发生还与其本身的生物节律紊乱、自主功能失调、脑认知功能以及脑细胞代谢异常有关 ［8-9］ 。
人类的生物节律（biological circadian rhythm）包括3种类型即睡眠-觉醒节律（Sleep-awake rhythm）、深部体温节律（the circadian rhythm of core body temperature）和激素分泌节律（hormon-al rhythm）。3种生物节律相互关联。对睡眠-觉醒节律的研究显示CCFS患儿可出现延迟的睡眠周期综合征（DSPS，delayed sleep phase syndrome）、非24h睡眠-觉醒综合征（non-24sleep-wake syndrome）、不规则睡眠（irregular sleep）以及过眠（long sleeper），这些都显示CCFS患儿夜间睡眠质量的恶化。深部体温节律与脑体温节律同步。对深部体温节律的研究结果表明，21∶00至次日7∶00的夜间平均深部体温和最低点体温均显著高于对照组，而且，节律性周期的最低点出现时间明显滞后于正常对照，相差时间约3h。此外，激素分泌节律，包括松果体素、皮质醇、β-内啡呔监测结果均显示峰值分泌时间延迟且数量减少。以上数据表明CCFS患儿的生物节律是紊乱的，意味着每天开始的时间严重滞后。特别是深部体温和激素分泌节律的一致失调显示出其生理和功能状态的异常。视觉oddball范式下的事件相关电位（event-related potentials，ERP）研究表明约1/3的患儿出现了明显的P 300 潜伏期和波幅的异常。心率变异性（heart rate variability，HRV）是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感-副交感神经张力及其平衡的重要指标。一般认为迷走活动产生了HRV的高频分量;而低频分量，是交感神经调节的结果。对CCFS所致学校拒绝患儿进行的心电R-R间隙的组分分析表明，高频组分峰值受到明显的抑制，反映其迷走神经活性降低，交感神经相对值增高，交感-迷走神经平衡状态失常，说明了CCFS患儿的自主神经功能失调。
磁共振成像表明CCFS患儿无一例显示出脑结构异常，但
SPECT和Xe-CT研究均发现此类患儿局部脑血流量（r CBF） 明显降低，部位主要集中在额叶、颞叶和枕叶和左丘脑区。提示CCFS患儿不同的临床表现与异常的脑功能密切相关，而血流低灌注可能解释CCFS患儿的抑郁、高敏感和记忆损伤。质子磁共振频谱研究显示CCFS患儿额叶胆碱复合物/肌酸比值明显较对照组升高，显示脑中胆碱蓄积，而升高的胆碱水平对于糖代谢和线粒体内ATP产生有重要影响。因此，患儿的学习和记忆能力下降、反复出现疲劳感可能是脑细胞能量代谢障碍的结果。
6 治疗及康复
6.1 认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT） 近年来，国外学者经过系统的研究和追踪发现，“认知行为治疗”对于CCFS患儿是一种有效的治疗。治疗的目的是使患儿能够在家庭的帮助下，按照专业治疗师的指导，使患儿自己调整并改变其认知和行为（如恐慌和逃避），来调整其生理反应（如疲劳），进行自我康复。其基本观点是（1）建立活动时间表，包括社会、学校和家庭中闲暇的相关活动;（2）建立规律睡眠（保持每日的上床时间、睡眠时间、觉醒时间、起床时间）来改善睡眠的数量和质量，改善过眠和失眠;（3）改变一些不积极和无意义的想法;（4）处理和解决心理问题，促进行为改变。按照以上方法，Stulemeijer ［10］ 进行了10～17岁的36名CCFS患儿5个月的追踪，发现患儿的疲劳程度明显下降、就学比例明显增加;Chalad-er ［11］ 进行了11～18岁CCFS患儿的家庭认知行为治疗的追踪，6个月后发现15名（83%）已经获得了预期的疗效，95%的患儿达到了全程就学，并且在疲劳、社会适应不良、恐惧以及抑郁程度均明显改善。说明认知行为治疗在改善躯体功能、降低疲劳以及学校拒绝方面是有效的。
6.2 教育支持治疗 对于学校拒绝的儿童青少年传统的教育支持治疗被认为与行为治疗一样有效。教育支持治疗将对儿童的教育和支持治疗融为一体，要与孩子们充分咨询、交流，了解导致慢性疲劳与学校拒绝的原因和引起焦虑、紧张、抑郁等的因素，对患儿加以疏导、鼓励，并向他做出耐心解释和指导，教给患儿有关的知识将帮助他们克服对学校的恐惧和抑郁。 6.3 药物治疗 有报道表明，CCFS患儿睡眠障碍源于美拉托尼（Melatonin）的不足。国外学者发现美拉托尼作为治疗的有效手段可防止疲劳与学校拒绝状态继续下去。临床应用美拉托尼治疗后，患儿睡眠恢复为正常24h节律，激素分泌节律也接近正常。此外，选择性5-羟色胺阻滞剂（selective serotonin reup-take inhibitors，SSRIs）已经代替传统的三环类抗抑郁药（TCAs）成为临床治疗儿童青少年“学校拒绝”的一线药物，尽管关于这种药物用于儿童的对照研究和双盲试验还不多，但一些前瞻性研究表明，SSRIs治疗CCFS患儿的焦虑、抑郁安全有效。
6.4 高强度光照治疗 是针对长期慢性疲劳与学校拒绝状态的有效对策，主要在于调节24h生物周期节律，改变睡眠的周期和模式。一般方法:24h光照度自动调节，上午高照度、高色度照射，午后为一般照度、高色度;晚上低照度、低色度。目前，日本学者研究了20a针对长期慢性疲劳与学校拒绝状态的对策，证实了高强度光照治疗在临床上的有效性，但是，此方法还没有被普及。
与成人CFS不同，大多数CCFS的患者会有较为乐观的结局。1/2～3/4的患儿会痊愈或有明显的症状改善 ［12］ 。但尽管大多数CCFS预后良好，由于儿童慢性疲劳所导致的长期而严重的学校就学能力、躯体功能和社会功能的破坏，及时有效的干预显得尤为重要。而且，今后的研究中，有很多问题还有待进一步探讨，如儿童慢性疲劳与学校拒绝的流行病学、临床特征、较重患儿的康复和预后等。此外，还要更好的理解导致儿童反复疲劳与学校拒绝的可能的生物学和心理社会因素。
需要明确的是，儿童慢性疲劳与学校拒绝伴随着生理病理学改变，首先我们要理解儿童出现的奇怪的疲劳，并防止由特定发病转变为拒绝上学的状态。一旦发现，应及早采取措施，以预防长期的学校拒绝。
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【作者单位】 哈尔滨医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学教研室，黑龙江 150081。