点击显示 收起
【关键词】 生长和发育;儿童;出生;队列研究;学生保健服务
在世界范围内，儿童青少年生长发育呈现出快速生长（faster growth）、长腿（long leg length）、机器人样体脂分布（android body fat distribution）和超重（overweight）、肥胖（obesity）等态势 ［1］ 。我国儿童青少年生长加速现象方兴未艾，但肥胖的快速增长和体质增长落后于体格发育的现象已引起社会关注 ［2］ 。尽管出现上述情况的原因目前仍不明了，但越来越多的出生队列研究表明，青春期生长突增与性发育提前、肥胖、代谢综合征和心血管疾病的危险因素、癌症、心理行为问题以及早期生长和经历相关 ［3-7］ 。无论是在理论上探讨环境因素、遗传因素和早期生长在生长发育和终生健康方面的影响，还是在实践上对儿童保健、学校卫生和成人期疾病的早期预防，其意义十分明显。迫切需要我们迎头赶上，填补我国在儿童生长发育影响因素及其与成人健康关系的队列研究上的空白，争取在部分领域追赶世界先进水平。
1 国外出生队列研究成果丰硕
儿童早期发育与随后的健康关系的出生队列研究，最早可追溯到1911～1930年英格兰东南部赫特福德郡（Hertfordshire）的小规模出生队列观察，随后1931～1939年开展了更大规模的出生队列研究（对39764名活产儿开展的追踪研究），称之为Hertfordshire出生队列研究（Hertfordshire Cohort Study） ［8］ 。该研究的主要目标是评价遗传、宫内环境及出生后早期环境的相互作用;成人期的饮食和生活方式在心血管疾病、2型糖尿病、肥胖、骨关节炎等慢性疾病中的病因作用。英国的Avon亲子纵向研究（Avon Longitudinal Study of Parents and Children，ALSPAC）以阐明生理、社会环境因素与遗传基因型对健康、行为和发育的影响为目的，从妇女孕期开始，收集母婴健康、儿童发育资料和相关遗传学研究标本，并将临床记录、学校记录和环境测量资料联系起来，从而为预防疾病服务。14541名1991年4月1日～1992年12月31日分娩的孕妇被纳入研究队列，13971名活产儿的父母提供了有关心理行为和养育方面的问卷调查。7岁以后，每年对随访儿童进行一次体格检查和心理测试。持续12a后，11300个家庭完成了追踪随访。该研究发现一些很有意义的结果，如孕期饮食与儿童期骨量相关;胰岛素生长因子-1（IGF-1）和胰岛素生长因子结合蛋白-3与8，9岁儿童智力水平相关等 ［9］ 。
在美国，Havard生长研究始于20世纪20年代，该项研究发 现青少年时期高体质量指数（BMI）可预测成年期肥胖，并可增加代谢综合征发病率和心血管疾病、恶性肿瘤的死亡风险 ［10］ 。以1973年开始的Bogalusa心脏研究（Bogalusa Heart Study）为代表的心血管疾病危险因素研究，取得了丰硕的成果。该研究将队列研究和横断面研究相结合（镶嵌式研究设计，panel design），观察遗传、生长发育因素与心血管疾病危险因素聚集的关联 ［11-12］ ，这些心血管疾病危险因素包括高血压、血脂谱异常、高胰岛素血症、胰岛素抵抗等。研究持续了30多a，数百篇论文涉及成人期疾病的胎生起源、脂肪重积聚时间与肥胖及青春期发育、多种健康和行为问题的早期踪迹等，丰富了成人期疾病早期预防的认识。作为美国最长的儿童生长和体成分的追踪研究，Fels纵向研究（Fels Longitudinal Study）最早可追溯到1929年，重点研究BMI增长与心血管疾病的危险;到1976年，扩展了研究领域，增加了体成分、血压水平、血脂、性成熟水平和性激素水平与成人心血管疾病的关系 ［13］ 。其中1977年和2000年美国CDC公布的0～36个月儿童生长图的数据即由Fels纵向研究提供。
在荷兰，生长和健康的纵向研究（Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study）从1977年开始，队列起始年龄为13岁，到最近的一次体格检查是2000年（36岁）。该项研究追踪观察了青少年体脂、BMI、血脂、最大吸氧量（maximum oxygen uptake，V O2max ）、生活方式以及心理社会因素参数等与成年期健康的关系，发现了多种疾病如冠心病、2型糖尿病等早期起源，进一步报道了体脂、高胆固醇血症的轨迹现象，提出了青少年时期的不良生活方式会引起心肺功能下降、骨密度下降，增加心血管疾病危险等 ［14-15］ 。
丹麦全国出生队列研究（the Danish National Birth Cohort，DNBC）于1996年建立，发表了众多的研究成果，发现孕前母亲体重与婴儿期体重增长值相关，并与母乳喂养时间以及辅食添加时间存在交互作用 ［16］ ;出生体重比值（出生体重与根据兄、姐预测的出生体重比值）和小于胎龄儿一起预测6个月婴儿运动发育更为敏感 ［17］ 等。
新德里出生队列（New Delhi Birth Cohort）研究发现，婴儿期及童年早期的BMI增长预测成人期瘦体重比预测肥胖能力较强，而童年晚期的BMI增长值预测成人肥胖能力强 ［18］ ;婴儿期瘦小与成人早期糖耐量损伤与糖尿病相关，而2岁后高BMI值是成人早期糖耐量损伤的预测因素 ［19］ 。
如此丰富的出生队列研究，对近年来形成的成人期疾病的胎生起源、脂肪重积聚时间与肥胖及青春期发育、多种健康和行为问题的早期踪迹等假说，起到重要的作用，也有力地支持了在童年期甚至在胎儿期开展健康促进，对预防控制青少年心血管疾病危险因素和成年期心血管疾病及代谢综合征的意义。
2 我国儿童早期发育与终身健康出生队列研究的迫切性
2.1 我国还没有设计缜密的大型出生队列研究 目前还仅见于零星的、以1个城市街道儿童为对象的出生队列研究，研究结果单一。占全世界人口1/5的中国，是世界上最大的发展中国家，尚没有一项设计缜密的大型儿童早期发育与终身健康相关的队列研究，我们这代人理应担负起责任。
2.2 与发达国家的差距 尽管发达国家儿童发育与健康研究队列建立的时间较长，但发表论文的高峰是近15a的事。从现在起步，在研究设计中借鉴已有成果的出生队列研究经验，融合遗传学和环境医学的研究成果，迎头赶上的话，我们还有20a的距离。
2.3 我国儿童方兴未艾的生长加速现象提供了难得的研究时机 从20世纪70年代末期开始，我国多民族、全国范围内学生体质健康调研数据表明，儿童青少年身高加速生长现象还没有停止，尤其是青春期生长突增和性发育提前现象仍然十分明显，而同期肥胖快速增加令人担忧。建立“儿童早期发育与终身健康关系的出生队列研究”，可从宫内生长、早期营养、环境污染、生长速率、体成分变化、家庭与学校环境、教养的情感环境等多种环境因素开展因果关系的研究，开拓研究的广度，并逐渐将这些因素与遗传的易感性联系起来，提高研究的深度。
3 他山之石，可以攻玉
虽然我国还没有设计合理、样本量大的儿童早期发育与终身健康的队列研究，一些研究者对队列研究设计不甚熟悉，但国际上在出生队列研究方面的成功经验无疑是我们开展研究的学习样板，特别是近几年发表的大量代谢综合征和心血管疾病危险因素的早期起源证据，早期生长与营养及以后智力发展的相关性等方面的文献，都是我们开展研究设计时可以考虑的变量。
一些研究对儿童青少年发育的本身未给予足够关注，缺乏对丰富的儿童青少年发育事件机制的阐明，不利于进一步探索早期生长与成人期健康和疾病联系的机制，这在今后的出生队列研究中需要关注。
现有的研究还有诸多论题需要阐明，例如:儿童发育和青少年及成人健康之间的关系是伴生的还是因果联系?环境的、遗传的影响孰重孰轻?一些研究结论的统计学痕迹仍然十分明显 ［20-21］ ，迫切需要我们总结国外队列研究的经验，在研究设计阶段就控制混杂因素，建立包括心理行为变量在内的数据库，保存好各种生物样品。
我国已成功地开展了持续20a，5次学生体质与健康监测（不包括1979年的学生体质与健康研究），进行了0～6岁儿童体格发育监测，取得了一系列丰硕成果，得到了世界的承认，也为卫生和教育部门制定学校卫生政策、为相关政府部门制定儿童青少年发展规划提供科学详实的资料。借鉴我国学生体质与健康调研的成功经验，在一个社区、局部地区乃至全国范围内建立出生队列，开展儿童早期身心发育与青春期生长突增、青少年肥胖以及心血管疾病的危险因素、心理行为问题等系列研究，确立青少年和成人健康的生命早期的影响因素，定能开拓儿童少年卫生学新的研究领域。
4 发掘专业工作者内部动力
事物的发展，内因是决定因素。我国改革开放经历了20多a，综合国力增强的同时，科学研究也取得了明显进步。一些专家迫切需要运用能够揭示儿童生长发育规律以及发育与健康之间因果关系的队列研究，来阐明我国儿童青少年生长发育趋势的原因和影响青少年性成熟提前的环境和内分泌因素;阐明早期生长（乃至宫内生长）特别是脂肪重积聚与青春期生长和终身肥胖的关系;阐明早期营养，特别是母乳的生物活性物 质与终生健康的关系;阐明遗传和环境因素相互作用对生长和健康的影响;阐明教养方式、亲子依恋与个性、行为的关系;阐明身体发育和认知功能发育的相互影响……。还有一些专家寄希望于高起点的儿童发育的队列研究，缩小我国在一些领域与发达国家的差距，并在某些领域处于世界领先地位。
5 参考文献
［1］ ROLLAND-CACHERA MF.Rate of growth in early life:A predictor of later health?Adv Exp Med Biol，2005，569:35-39.
［2］ 季成叶.中国学龄儿童青少年1985～2000年超重、肥胖流行趋势动态分析.中华流行病学杂志，2004，25（2）:103-108.
［3］ WILLIAMS S，DICKSON N.Early growth，menarche and adiposity re-bound.Lancet，2002，359（9306）:580-581.
［4］ DESHMUKH-TASKARL P，NICKLASL TA，MORALESL M，et al. Tracking of overweight status from childhood to young adulthood:The Bo-galusa heart study.Eur J Clin Nutr，2006，60（1）:48-57.
［5］ MURRAY GK，VEIJOLA J，MOILANEN K，et al.Infant motor develop-ment is associated with adult cognitive categorisation in a longitudinal birth cohort study.J Child Psychol Psychiatry，2006，47（1）:25-29.
［6］ GUNNELL D，MILLER LL，ROGERS I，et al.Association of insulin-like growth factor I and insulin-like growth factor-binding protein-3with intelli-gence quotient among8-to9-year-old children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children.Pediatrics，2005，116（5）:e681-e686.
［7］ JAVAID MK，CROZIER SR，HARVEY NC，et al.Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age9years:A longitu- dinal study.Lancet，2006，367（9504）:36-43.
［8］ SYDDALL HE，AIHIE SAYER A，DENNISON EM，et al.Cohort pro-file:The Hertfordshire Cohort Study.Int J Epidemiol，2005，34（6）:1234-1242.
［9］ GOLDING J，ALSPAC Study Team.The Avon Longitudinal Study of Par- ents and Children（ALSPAC）-study design and collaborative opportunities.Eur J Endocrinol，2004，151（Suppl3）:119-123.
［10］ MUST A，JACQUES PF，DALLAL GE，et al.Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents:a follow-up of the Harvard Growth Study of1992to1935.New Eng J Med，1992，327（19）:1350-1355.
［11］ PATEL DA，LI SX，CHEN W，et al.G-6A polymorphism of the an-giotensinogen gene and its association with left ventricular mass in symp-tomatic young adults from a biethnic community:The Bogalusa Heart Study.Am J Hypertens，2005，18（11）:1437-1441.
［12］ CRUICKSHANK JK，MZAYEK F，LIUL.Origins of the“black/white” difference in blood pressure:Roles of birth weight，postnatal growth，early blood pressure，and adolescent body size.The Bogalusa Heart Study.Circulation，2005，111（15）:1932-1937.
［13］ REMSBERG KE，SIERVOGEL RM.A life span approach to cardiovas- cular disease risk and aging:The Fels Longitudinal Study.Mech Ageing Dev，2003，124（3）:249-257.
［14］ FERREIRA I，TWISK JW，van MECHELEN W，et al.Development of fatness，fitness，and lifestyle from adolescence to the age of36years:De-terminants of the metabolic syndrome in young adults:The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study.Arch Intern Med，2005，165（1）:42-48.
［15］ FERREIRA I，TWISK JW，van MECHELEN W，et al.Current and adolescent body fatness and fat distribution:Relationships with carotid in-tima-media thickness and large artery stiffness at the age of36years.J Hypertens，2004，22（1）:145-155.
［16］ BAKER JL，MICHAELSEN KF，RASMUSSEN M，et al.Maternal prepregnant body mass index，duration of breastfeeding，and timing of complementary food introduction are associated with infant weight gain. Am J Clin Nutr，2004，80（6）:1579-1588.
［17］ BASSO O，FRYDENBERG M，OLSEN SF，et al.Two definitions of “small size at birth”as predictors of motor development at six months. Epidemiology，2005，16（5）:657-663.
［18］ SACHDEV HS，FALL CH，OSMOND C，et al.Anthropometric indica-tors of body composition in young adults:Relation to size at birth and seri-al measurements of body mass index in childhood in the New Delhi birth cohort.Am J Clin Nutr，2005，82（2）:456-466.
［19］ BHARGAVA SK，SACHDEV HS，FALL CH.Relation of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood.N Engl J Med，2004，350（9）:865-875.
［20］ TU YK，WESTR，ELLISON GTH，et al.Why evidence for the fetal ori-gins of adult disease might be a statistical artifact:The“reversal paradox”for the relation between birth weight and blood pressure in later life.Am J Epidemiol，2005，161（1）:27-32.
［21］ DE STAVOLAL BL，NITSCHL D，dos SANTOSSILVA I，et al.Statisti-cal issues in life course epidemiology.Am J Epidemiol，2006，163（1）:84-96.
【作者单位】 安徽医科大学公共卫生学院，合肥 230032。