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【关键词】 回避学习；精神卫生；干预性研究；青少年；儿童
1 概述
笔者从事发育和行为儿科诊疗工作多年，近年来发现害怕上学和拒绝上学的儿童少年病例明显增多。具体而言，导致这类儿童出现病症的原因复杂而繁多，但当前的应试教育压力下引发的问题是不可忽视的原因之一。国内学界通常认为，学校或幼儿园恐怖症可导致儿童拒绝上学。近年来的研究发现，两者之间的因果关系远非如此简单，例如青春期后的青少年拒绝上学可能与该年龄段的叛逆心理、第二反抗期表现、人际适应困难或强迫性行为等因素有关，而非单一恐怖所致。
儿童青少年害怕学习和厌学而出现的直接表现即拒绝上学。有关儿童拒绝上学问题，目前在称谓和界定上仍存在争议。早在1932年，美国的Broadwin提出，不上学的儿童主要由逃学（truancy，也称怠学）行为引发，并将这类问题归于神经症的一种类型。1941年Johnson提出，由儿童分离焦虑引发的拒绝上学实际上是恐惧心理的作用，并首先提出学校恐怖症（school phobia），特指那些对学校特定环境产生异常恐惧并强烈拒绝上学的儿童，认为其属于儿童情绪障碍的一种类型。20世纪50年代，有一些教育界学者提出拒绝上学（school refusal）的概念，定义那些由于心理因素造成的不上学行为，其基本背景仍是儿童与母亲的分离焦虑和对学校的恐惧。因此，这类拒绝上学与逃学有了本质的区别，后者指伴有品性问题和反社会特征的不上学行为，而拒绝上学并无明显反社会行为［1］。20世纪80年代以来，拒绝上学之称谓在日本应用得尤为广泛，以致日本学者称“拒绝上学症”（又称不登校）是日本本土文化的独特现象。在日本文部科学省（相当于我国教育部）每年出版的青少年白皮书中，“不登校”被视作最严重和最受关注的青少年行为问题之一，而且近年来发病率递增趋势十分显著［2］。但在美国精神科学会的《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》（DSM-Ⅳ,1994）上并未将其列为独立的疾病单元。
拒绝上学症可定义为：儿童青少年由于情绪障碍，特别是焦虑、恐惧和抑郁导致上学发生困难，并出现回避上学的一种心理疾病［2］。笔者认为，拒绝上学症较学校恐怖症在发病年龄和本质上有很大区别，前者多发生于幼儿和小学阶段儿童，主要由适应困难和恐惧情绪所导致；后者则多发生于青春期（小学高年级至高中甚至大学）以后的学生。拒绝上学行为包含了厌学、独立意识、违拗和对立情绪等因素，与学校恐怖症可以是连续体抑或独立发生，即学校恐怖症持续至青春期也可转化为拒绝上学症。拒绝上学症发病年龄有3个高峰，且与发生原因密切相关：3～7岁为第1高峰，大都与入托、入学时与父母分离而产生的焦虑有关；9～12岁为第2高峰，主要与学习压力过大、人际关系冲突、更换学校或班级等因素有关；13岁以后更倾向违拗性抵触上学，主要原因包括学习困难、在校遭受欺负羞辱、学绩挫败、家庭问题、心身症、友谊危机、师生冲突、厌学、情绪障碍等。本症尚缺乏权威的流行病学资料，日本2002年度的调查小学为1/280，中学为1/37。有资料推测，学校恐怖症在儿童群体中发生率约为1％。学校恐怖症或拒绝上学症可发生于各种智力水平的儿童，低年龄组中女性多见，高年龄组似乎男性多见，发病率与儿童的家庭经济和社会地位无关［3］。我国目前尚无此症的流行病学资料。
2 相关原因
2.1 母子分离焦虑［1，4］
欧美学者较倾向认为，儿童拒绝上学与害怕和母亲（父亲罕见）分离有关。母亲初次送孩子上幼儿园或学校时，往往在个人过度保护潜意识作用下，表现出焦虑不安和不放心，这种情绪可潜移默化感染和投射到儿童身上，演化为儿童自身的焦虑与恐惧，并最终固化下来。分离时，儿童对母亲的态度多处于两难状态：既不想离开母亲，又怕不去学校而受到母亲责备，长期的矛盾心态就易发展为焦虑与恐惧，最终表现出诸如植物神经功能紊乱类的躯体化症状。婴儿期依恋障碍（attachment disorder）儿童也容易出现分离焦虑和学校恐怖症。缺乏同胞和手足情、缺乏同胞竞争、过早（2岁前）入托、周托或寄宿、寄养、母子过早分离（3岁前）等是导致分离焦虑的高危因素。另外，据笔者观察，学校恐怖症儿童的母亲或父亲也多表现为焦虑型或强迫型人格，对儿童的拒绝上学或表现过分忧虑和过分关注，或表现强制要求或情感排斥。少数患儿来自养育者虐待（体罚、辱骂、情感忽略）、创伤后应激障碍（PTSD）、父母感情不和、争吵暴力、父母离异的家庭［5］。
2.2 儿童自身素质
学校恐怖症多发生于胆小拘谨、敏感、易感素质、行为退缩的儿童，常表现过分拘谨、喜好他人表扬、任性、不善交友、固执等。这样的儿童很可能来自于父母期望过高或父母对儿童评价过多的家庭，长期受此影响的儿童会变得对自身和环境评价过分敏感，过分在乎自我形象和自我感受（心理动力学称“自恋”），因而会无意识夸大对学校威胁的感受与评价。当儿童遭受学业失败或人际危机时，为维护“自我”免受威胁与伤害，从而采取拒绝上学。有些学校恐怖症儿童起初学习成绩优秀，但为维护个人学绩排名而超负荷投入学习，一旦遭受学绩挫败，会引起强烈的焦虑与恐惧，怕再度遭受失败而拒绝上学［6］。另外，青春期儿童的“自我意识”（self consciousness）发展迅速，也可产生不符实际的“自我形象”，认为自己长得丑、长得矮、不善学习、运动能力不佳等，导致不愿去上学。方言重、肢体残疾、长相不佳、肥胖或瘦弱、身材矮小、长青春痘的青春期儿童也可发生拒绝上学症。
2.3 环境因素［2，6］
学校环境是诱发儿童出现学校恐怖症或拒绝上学症的主要场所，在学校遭受的生活事件或应激事件是最主要的诱因，如转学(班级)、学习困难、考试不及格、遭同学嘲笑或欺侮、校园暴力、与教师发生冲突、遭受体罚、与教师不“合拍”、失去友谊、教师期望过高、校规严厉、管教严厉、校内群体癔症发作等。在经济发达地区，有些农民工子弟由外地转入城市学校亦容易出现学校适应困难和拒绝上学现象。
3 表现特征
最突出症状是儿童拒绝上学，按其程度等级可分为：（1）威胁或哀求父母不上学；（2）早上反复出现回避上学的行为；（3）早上反复“耍赖”，要求父母陪同上学；（4）偶尔不上学或缺课；（5）反复交替出现不上学、缺课；（6）在某一学期某一阶段完全不上学；（7）完全长期休学在家［4］。
为达到不上学目的，起初在早上起床时借头痛、腹痛、食欲不佳、浑身无力等诉说得到父母同情，从而实现暂不上学，在家期间无任何异常症状，可安心读书、看电视等。但令其上学时就会哭泣、吵闹、焦虑不安，并伴随头痛、腹痛、恶心、呕吐、发热、尿频、遗尿等症状。若被强逼送到学校，表现为畏缩、低头、不与他人打招呼、不敢直视别人；上课时提心吊胆、战战兢兢，不敢正视教师，怕提问；若被提问，则面红耳赤、手心出汗、心慌意乱、只站立不作答，或口齿不利、结巴重复。在校期间患儿恐惧心理异常严重，会不停给母亲或家人打电话，哀求哭诉，并强烈要求接自己回家，一放学就觉得如释重负，再也不肯去学校。病程中后期儿童还会出现家庭暴力，如通过毁物、攻击父母、自伤等达到不去学校的目的；接着出现情绪消极倦怠，从起初获允留在家里情绪马上平静好转，到后来变得情绪低落消沉、倦睡，后期可伴随出现某些精神症状，如幻听幻觉、心境不良和抑郁。青春期少年多呆在家里百无聊赖地看电视、白天睡觉、不愿人际交往、玩游戏机或上网，常表现为精神状态低迷、缺乏快乐感、昼夜颠覆、不愿与父母交流、无力和无助感明显，但一般无离家出走或反社会攻击行为。
本症有不同阶段的表现特征［6］：（1）不想上学阶段。有可能诉说头痛、腹痛、发热，显得无精打采、疲劳、食欲下降、上学迟到早退、缺课增多、周末只呆在家里等。（2）拒绝上学阶段。早晨起床延迟，每周不去上学时间超过一半，开始明显讨厌上学，与家人吵架或违拗行为增多，甚至出现攻击暴力行为。（3）在家休息阶段。此期儿童自得其乐地呆在家里，干自己喜欢的事情，不多外出，身体疲劳减轻，昼夜颠倒，即白天睡觉，晚上熬夜。（4）试上学阶段。在家就显得开心，提到上学仍显焦虑，也能够外出，开始关注同学或学校的事情，开始尝试去学校，但容易疲劳，缺课或迟到仍多见。（5）上学稳定阶段。容易疲劳，因小事激动或焦虑，仍时有缺课和迟到表现。
4 矫治和干预
4.1 药物治疗
根据年龄和病情程度，可考虑使用适量抗焦虑药物。氟西汀（fluoxetine，又名百忧解）为五羟色胺再摄入受体抑制剂，是美国食品药品管理局（FDA）推介的唯一可用于儿童青少年抗抑郁、抗焦虑的药物，剂量为10～40 mg/d。也可服用阿普唑仑（alprazolam），剂量0.25～0.5 mg/d。
4.2 心理治疗
精神动力学疗法颇费时间，疗效不大确定。近些年认知行为疗法较受认可，主要有系统脱敏法、阳性强化法、暴露疗法、心理剧等。例如可用放松训练，逐级暴露或想象脱敏等方法帮助儿童返校。预演暴露和认知重组方法可提高患儿的社交技巧，减少社交焦虑，改变歪曲认知，达到返校。另外，若属学校应激事件引发，治疗者和父母可与校方沟通协调，尽可能避免和减少学校方面的诱因。
4.3 一般干预对策［5］
青春期患儿的矫治较困难，一般心理咨询辅导收效不显著，主要还是靠家长引导与调整。基本对策包括：（1）不宜过分催促上学，或每天都问“今天上学去好吗”等，更不宜打骂、斥责、体罚和强逼送学校。（2）详细了解儿童在校情况。（3）常与教师保持联系，告知儿童在家情况，并聆听教师的建议。（4）平时多听孩子叙述，各方面的话题均可。（5）让孩子做些家务活，争取每天按时起床、吃饭和入睡。（6）布置一些简单的家庭作业，即使孩子不做也不要责备。（7）上班的父母要常打电话回来问候，侧面了解儿童在家干什么，但不作过多干涉。（8）带领患儿逛街或征求同意下领到学校附近观察，并听孩子讲在学校的事情。当提出可以回学校时，家长不妨陪去几趟。（9）父母避免说有关学校、教师和同学消极意义的话，并且要注意自己保持快乐、安详的情绪，否则家长的不良情绪或表情易引起儿童的焦虑与不安。（10）尽可能减轻或消除家庭、学校环境致病原因，避免换校、换班级。（11）尽可能让患儿感受做事成功的体验和喜悦，任何有积极意义的事情均可；经常约患儿要好的同学来家一起玩耍和讲学校的事情。（12）特别注意以下情况，可能预示合并心境障碍或抑郁，应予积极的抗焦虑或抗抑郁治疗：①患儿说“一觉睡下再不起来就好了”、“活着真没意思”、“想死”、“我死了会怎么样”等；②情绪起伏特别剧烈，易怒，父母无法安抚；③食欲和睡眠规律发生较大改变，消瘦、生长发育停滞；④拒绝上学时间超过4个月，并且仍无精打采。总之，拒绝上学症可能是个相对漫长的过程，父母或教师要有耐心和思想准备。
【参考文献】
［1］JOHNSON AM，et al.School phobia.Am J Orthopsychiat，1993,11:702-715.
［2］清水凡生，著.小儿心身医学指南. 东京：北大路书房，1999：220-227.
［3］大石史博，著.发育临床心理学.东京：中西屋出版公司，2005：89-97.
［4］KING NJ，HEYNE D，TONGE BJ，et al. School refusal:Categorical diagnoses, functional analysis and treatment planning.Clin Psychol Psychother,2001,8(3):352-360.
［5］邹小兵，静进，主编.发育和行为儿科学.北京：人民卫生出版社，2005：280-282.
［6］稻村博，著.不登校研究.东京：金刚出版社，1994：20-45.
作者单位：中山大学公共卫生学院妇幼卫生系，广东广州 510080