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【关键词】 抑郁；危险行为；因素分析，统计学；儿童；青少年
抑郁（depression）是一种心境的低落状态，多伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍等。儿童青少年的抑郁与成人相比，出现时比较隐蔽，它的发生通常有一个缓慢的、长期的过程，使成人期患抑郁的风险增加2～4倍［1］，而且青少年的抑郁症状有复发的风险。抑郁可影响到儿童青少年正常的生长和发育、学校的表现、与同龄人及家人的关系，甚至导致自杀［2-3］，通常有多种不同的表现形式，如学习成绩的突然下降、过敏性体验的增加、朋友关系的恶化、社会交往或娱乐活动的减少、饮食的改变、睡眠障碍、经常疲劳、感到没有价值、无望感等。儿童青少年的抑郁也增加了物质滥用和自杀的风险［4-5］。
1儿童青少年抑郁的流行特征
1.1流行率国内外文献报道的儿童青少年抑郁流行率调查结果存在很大差异。美国的一项调查结果显示，大约有15%的儿童青少年有抑郁症状，受重性抑郁影响的儿童青少年占3%～5%［6］；澳大利亚每年约有3%的6～17岁儿童青少年受到抑郁性障碍的影响［7］；意大利有5%～10%的儿童青少年有抑郁症状［8］。我国调查结果表明，中学生抑郁症状的检出率为42.3%，其中有抑郁症状的女生占45.1%，有抑郁症状的男生占39.5%；普通中学有抑郁症状学生占44.8%，重点中学有抑郁症状学生占40.4%，普通中学抑郁症状的学生显著多于重点中学的学生［9］。国内外儿童青少年抑郁的流行率存在很大差异，可能是由于使用的诊断、测量工具不一致，评价标准不同以及文化背景的差异所造成。
1.2年龄、性别差异在儿童青少年中，抑郁的流行率有随年龄增长而增高的趋势［10］。在儿童期，男女患抑郁的情况大体相同，但到青春期时流行率明显增高，同时女孩患抑郁的频率高于男孩［5］。抑郁在女性青少年中流行更为普遍，性别差异出现的年龄是13岁；与男孩相比，女孩患抑郁的概率更高，症状也比男孩严重［11-12］。有研究表明，近20%的女生在青春期发育过程中有过明显的抑郁症状，随着时间的推移，虽然抑郁的症状有一些变化，但从青春期到成年早期较严重的抑郁有增加的趋势［13-14］。
1.3种族差异美国学者Saluja等［10］对9 863名11～15岁的学生调查的结果显示，18%的儿童青少年报告有抑郁症状，女生的报告率（25%）高于男生（10%），不同种群与文化背景的青少年抑郁的发生率不同，其中美国印第安裔、西班牙裔、白人、亚裔、非裔学生抑郁症状的发生率分别为29%，22%，18%，17%和15%。该研究同时强调，正确理解青少年抑郁的流行率在男女之间以及不同的种群、文化背景之间的差异，对于识别和治疗该人群的抑郁症状有很重要的意义。
2抑郁与多种健康危害行为的统计学关联
抑郁通常与吸烟、饮酒、物质滥用、不安全性行为、暴力等健康危害行为有统计学关联，影响正常的生活、工作，并削弱社会功能，甚至引起自杀意念和自杀行为［15-17］。陶芳标等［18］对合肥市城乡3 127名中学生进行调查，在控制了性别、父母文化程度等社会人口统计学变量后，结果发现抑郁症状是打架、自杀意念、每天吸烟、大量饮酒、节食、见过毒品、上网时间过长等健康危害行为的危险因素。
2.1抑郁与自杀有资料显示，近几年儿童青少年抑郁症和自杀明显增多，自杀是青少年死亡的第3位原因，成为突出的心理问题［19］。2004年3月，美国食品药品监督管理局（FDA）向医生和病人发出通告，该通告是关于新近10种抗抑郁药物的使用增加了自杀的风险。FDA咨询委员会对所有儿科抗抑郁试验的资料进行重新估计和分析，通过meta分析发现，青少年使用新型抗抑郁药物治疗组自杀行为发生的风险明显高于对照组（使用安慰剂组）［20］。FDA的通告强调，抗抑郁药物在青少年和成年人中的使用加重了抑郁的症状或增加了自杀的风险。Marquet等［21］在荷兰的研究也发现，1983-2003年的统计数据显示，自杀和自杀企图人数下降了50%，其中有60%曾尝试过或采取过自杀的人被诊断为患有抑郁症状。这些有抑郁症状的病人有91%通过医生进行了抗抑郁的药物治疗，通常情况下，采取过自杀行动比尝试过自杀的病人当中抑郁的流行率高出8%。另外，在自杀未遂与自杀死亡的病人当中抑郁的症状和表现大部分是相同的。
2.2抑郁与物质滥用物质滥用(substance abuse)是“精神活性物质滥用”的简称，该类物质易使人体产生依赖性与成瘾性，儿童青少年身心发育尚不成熟，往往出于好奇，容易滥用此类物质，从而导致对身心的危害。目前，儿童青少年容易滥用的物质有酒精、烟草、大麻以及摇头丸等［22］。
2.2.1抑郁与吸烟、饮酒世界卫生组织指出：每个人的健康与寿命60%取决于行为与生活方式［23］，儿童青少年的身心发育尚不成熟,容易沾染健康危害行为。一项对杭州市某中学的调查显示，中学生危害健康行为较为普遍，初一年级学生吸烟、饮酒率分别为9.7%，12.3%，高二年级学生吸烟、饮酒率分别为41.0%，62.9%，并指出开始吸烟与饮酒的年龄是相近的，且吸烟行为往往伴随饮酒的行为，同时该人群的抑郁、紧张、脾气暴躁等心理问题也较为突出［24］。匈牙利学者Dudas等［25］对随机抽取的职业学校和高中学校学生215名进行调查显示，吸烟的学生比不吸烟的学生表现出更明显的抑郁、焦虑症状；规律吸烟的学生抑郁症状得分高于不吸烟的学生及偶尔吸烟的学生。另外发现，有抑郁、焦虑障碍的学生绝大多数都是吸烟者。该研究表明，抑郁及焦虑症状与青少年的吸烟之间存在很强的关联性，并强调有效地减少抑郁、焦虑症状的发生是预防青少年吸烟的重要措施。酒精及含酒精的饮料在儿童青少年中的使用已成为一个普遍的社会现象。有研究表明，抑郁情绪可使儿童青少年酒精使用的风险增加，也为后来频繁饮酒的发生埋下隐患。另外，饮酒也与负性的情感有关，如愤怒、担忧等［26-27］。O'Connor等［28］对42名4～5岁的儿童以及他们的母亲进行调查发现，儿童出生前母亲饮酒是导致儿童发生抑郁的重要危险因素，另外指出环境机制可能是这种关系的中介因素。也有研究发现，在1 a中的酒精依赖者患抑郁的概率增大，同时发现女性具有更大的危险性［29］。
2.2.2抑郁与毒品、违禁药品何倩等［30］对武汉市的5 677名在校大学生进行毒品尝试情况的调查结果显示，有113人曾经至少使用过1次毒品，该类毒品主要涉及大麻、冰毒、摇头丸、鸦片、海洛因等，毒品尝试率高达2.0%，男生和女生的毒品尝试率分别为2.8%和1.0%。尝试毒品的主要危险因素为经常吸烟、经常饮酒、有抑郁情绪、与同学人际关系不良等。大麻使用的危害引起了人们的广泛关注，特别是针对年轻人。大麻的使用也增加患其他紊乱状态的概率，如青少年的厌恶情绪和品行的问题，同时也导致了程度轻的精神障碍和抑郁的心境［31-33］。英国学者Boys等［34］对13～15岁的2 624名青少年进行调查显示，有抑郁症状等情绪障碍以及有行为障碍的青少年使用上述物质的风险增高，并指出吸烟、饮酒和大麻使用之间是相互关联的，其中一种物质的频繁使用会增加其他2种物质使用的风险。Degenhardt等［33］对关于大麻使用与抑郁之间关联性的一些研究进行了回顾，经分析发现，大量使用大麻与抑郁之间存在一定的关联性，当大麻的使用量减少或者经过统计学分析控制了一些潜在的混杂变量后，这种关联变弱，但仍发现大麻的使用与抑郁之间存在一定的关联性。一项在荷兰［35］的研究指出，年轻人大麻的使用与违法和攻击行为有很强的关联性，同时也与心理健康方面的因素（抑郁、孤独等）有一定的关联性，但是当控制了性别、年龄后这种关联性变弱；当考虑更多其他混杂因素的影响时，该关联失去了意义。摇头丸（MDMA）作为一种新药出现在欧洲已有10多年的时间，最近关于使用MDMA的副作用已引起人们的广泛关注。一些研究指出，使用MDMA与情绪健康问题相关联，比如抑郁、焦虑等［36-37］。Huizink等［37］在荷兰对1 580名个体从儿童期到成人期进行前瞻性研究，跟踪时间为14 a。结果表明，在儿童期使用儿童行为量表（CBCL）诊断患有抑郁与焦虑症状的孩子与后来在青少年期间或成人早期使用MDMA存在明显的相关性，统计结果表明，该类人群使用MDMA的风险增高（OR=2.22,95%CI:1.20～4.11）。
2.3抑郁与不安全性行为巴西学者Mitsuhiro等［38］使用复合性国际诊断交谈表(CIDI)和社会人口统计学、社会经济学问卷，对巴西圣保罗市某医院产科的1 000名怀孕的11～19岁的少女进行调查发现，贫穷的青少年占53.6%，无业者占90.4%，经济不能独立的占92.5%，辍学的占60.2%。在妊娠晚期使用毒品的占6.0%（大麻为4.0%，可卡因为1.7%，2者都用为0.3%），其中至少出现一种精神障碍的占27.6%，发生频率最高的是抑郁障碍，占12.9%；其次是创伤后应激障碍（10.0%）和焦虑（5.6%）。该研究同时指出，家庭破裂、辍学、失业以及较低的职业训练水平是导致该人群发生此类事件的重要危险因素。因此，针对这种社会现象，需要制定一些预防性的政策或措施来减少此类危险行为的发生。
2.4抑郁与暴力暴力已成为一个影响公共健康的社会现象，印度学者对1 500名在校的青少年进行研究发现，暴力和恐吓事件在学校中是普遍存在的，并且有性别差异，男性是发生该类事件的一个重要危险因素，同时指出该类人群有明显的社会心理失调和不良的学校表现［17］。美国学者Glew等［39］对3 530名三～五年级的小学生进行校园恐吓情况的横断面调查显示，有22%的学生涉及恐吓事件（包括欺凌他人、受他人欺凌、两者兼有）。这些学生在学校与正常的学生相比，具有明显的不安全感，其中欺凌他人和受他人欺凌的学生比正常的学生表现出更多的忧虑、恐惧（OR=1.5,95%CI:1.2～1.9;OR=1.8,95%CI:1.2～2.8），同时他们的学业也很可能受到影响。Saluja等［10］对美国的六、八、十年级的9 863名11～15岁的学生进行横断面调查，来确定与抑郁症状有关的危险行为和危险因素。结果发现，抑郁在青少年中普遍存在，那些经常涉及恐吓事件的学生（包括欺凌者和受他人欺凌）报告的抑郁症状是没有涉及此类事件人群的2倍；另外，有抑郁症状的青少年物质滥用的行为也较多。Lehrer等［40］对来自美国的80所高中和50所初中的1 659名女生进行调查发现，基线调查有较高抑郁症状的青少年后来与同伴发生暴力的危险增加了1.86倍（95%CI:1.05～3.29）。该研究表明，女性青少年的抑郁症状增加了后来与同伴发生身体暴力的危险性，并强调预防、诊断和治疗该人群的抑郁症状有助于减少后来可能造成的损失。
3青少年抑郁与健康危害行为之间因果关系探讨
从以上的研究中很难找到抑郁与健康危害行为之间直接的因果关系，笔者以吸烟行为为例，选取部分研究进行吸烟与抑郁之间因果关系的探讨。
3.1青少年抑郁与健康危害行为的因果关系许多研究已经表明，吸烟与抑郁之间有很强的联系。Duncan等［41］认为，有2种提议来解释这种联系；有学者认为是抑郁导致了吸烟，可能的原因是具有抑郁特质的个体借助于吸烟作为自我解脱的方式。陶芳标等［42］于1998年和2003年分别对合肥市城乡6 所中学(初一至高三年级)的学生进行吸烟情况的调查监测，结果发现，2003 年中学生13 岁前吸烟、最近吸烟、规律吸烟和吸烟成瘾 (分别为8.8%，12.0%，5.6%和1.7%) 比1998 年的发生率(分别为3.1%，3.0%，1.7%和0.6%)明显增高，其差异有统计学意义。并指出，曾经吸烟、13 岁前吸烟、最近吸烟、规律吸烟、未尝试戒烟和吸烟成瘾者抑郁、焦虑情绪症状检出率高，抑郁症状是规律吸烟 (OR=1.676，95%CI:1.122～2.503)和吸烟成瘾(OR=2.753，95%CI:1.438～5.271)的危险因素。也有研究指出，对于多数的青少年来说，吸烟与抑郁的关联很大程度上是受无法观察到的环境和遗传因素的影响［41］。Goodman等［43］分别对8 704名和6 947名2组青少年（10多岁）吸烟状况与抑郁症状之间的关系进行为期1 a的跟踪调查，抑郁症状采用流调中心用抑郁量表（CES-D）进行评分。第一组的样本要求青少年没有抑郁症状，用该样本来确定和分析吸烟对发生抑郁症状的影响，此时，吸烟状况为预测因素；第二组的样本要求青少年在调查的前1个月不吸烟，用该样本来分析严重的抑郁症状对后来发生大量吸烟行为的影响，此时，抑郁症状为预测因素。经过多元回归分析显示，当前吸烟是发生严重抑郁症状的一个很强的预测因素（OR=3.90，95%CI:1.85～8.20）；抑郁症状使大量吸烟的危险增加了3倍，但当控制了其他因素的影响后，经多元回归分析发现，基线调查的抑郁症状不是大量吸烟的预测因素。因此，该研究指出，青少年抑郁很可能不是导致大量吸烟的先决条件；相反，当前的吸烟行为是发生抑郁症状的一个很强的决定因素。
3.2抑郁与健康危害行为共存儿童青少年的抑郁往往伴有其他情绪障碍及品行障碍的发生，抑郁的女生通常有焦虑、物质滥用、进食障碍和品行障碍等［44］。男孩或女孩的品行障碍在他们出现抑郁症状时加重，事实上青少年反社会行为出现的同时也出现了一些精神心理问题［45］。Measelle等［46］对13～18岁的女性青少年的抑郁、进食障碍、反社会行为、物质滥用4者之间的相互关系进行研究发现，抑郁、进食障碍、物质滥用随着年龄的增长而增加，反社会行为则是降低的。并且指出：每一个症状区域的增大，都与其他症状区域的增加有关，起初的抑郁和反社会行为预示着将来进食障碍和物质滥用发生的可能性增大，先前的进食障碍预示了后来物质滥用问题的增加。因此，某一个症状的出现都有可能增加其他症状出现的风险，表明它们在发展的过程中发生共变，彼此相互联系又互相影响。
4小结
抑郁在儿童青少年中是一个普遍存在的情绪问题。在儿童期男女的发生情况基本相同，但青春期女生的发生率高于男生，同时症状也比男生重一些。此外，儿童青少年的抑郁出现时不明显，而且也具有复发的风险。抑郁给儿童青少年的身心健康会造成很大的危害，可以导致情感障碍、躯体化症状以及沾染各种健康危害行为等。因此，及早发现和处理儿童青少年的抑郁症状并及时纠正、制止各种不良的健康危害行为，对于该人群的健康成长大有裨益，这也是儿少卫生工作关注的重点领域。目前的诸多研究采用的都是横断面的调查分析方法，尚不能很好地判别抑郁与健康危害行为之间的因果关系。因此，其因果关系需要采用定群设计的队列研究进行进一步的探寻。开展以心理健康促进为核心的预防和缓解青少年抑郁症状的心理卫生活动，也可能减少青少年健康危害行为的发生。
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作者单位：安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，合肥230032。