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【关键词】 医疗补助；社会保障；卫生服务研究
【基金项目】 国家社科基金资助项目(编号：05BJY108)；上海市选拔培育优秀青年教师专项基金资助项目(编号：05XPYQ43)。
儿童青少年是一个国家的未来和民族的希望。世界上很多国家为保证儿童青少年的健康成长，建立起与成人医疗保障相类似的制度。在我国，儿童青少年医疗保障制度尚处于“怀胎”之中。制定这项利国利民的公共政策，不但要广纳民意，群策群力，还要大胆借鉴国外先进经验。
1 美国的儿童青少年医疗保障侧重关注中低收入家庭
在美国，医疗保险种类繁多，但由政府主导、涉及儿童青少年的全国性医疗保险项目主要有2个：医疗补助和儿童青少年健康保险项目。这2个项目由卫生与公众服务部主管，由联邦和州政府提供资金，而服务对象则是中低收入家庭。
1.1 医疗救助 美国的医疗补助项目始于1965年7月，由联邦政府和州政府分别提供资金，由州政府负责管理，其主要目的是保证低收入家庭和个人能够获得最基本的医疗服务。该项目虽然不是专门面向儿童青少年，但是儿童青少年是受益者之一，因而成为儿童青少年医疗保障的重要组成部分。
医疗补助由各州专门机构实施，由联邦政府卫生与公众服务部医疗保障与医疗补助中心主管。卫生与公众服务部对各州实施监督，在服务、质量、资金以及适用对象等方面制定标准。医疗补助与普通的保险不同，受益者并不需要缴纳保险费用，其受益对象包括低收入家庭和个人，这些家庭中的儿童青少年、孕妇和老人以及各类残疾人都可申请医疗补助。根据有关规定，年收入在联邦贫困线1.33倍以下家庭的孕妇和6岁以下儿童以及年收入在贫困线以下家庭的6～19岁的儿童青少年可申请医疗补助。
据美国住房与公众卫生服务部公布的数据，2002年参与这一项目的人数近4 000万，其中青少年学生人数为1 840万人，占这一群体的46%。在一些州，医疗补助的费用约占州预算的25%。
1.2 儿童青少年健康保险项目 与医疗补助不同，儿童青少年健康保险项目是一个专门面向青少年学生的医疗保险项目。该项目是在美国国会通过1997年平衡预算法案后，根据《社会保障法》的第21条款于当年成立的。这一项目将于2007年到期，需国会重新授权延长。
医疗补助面向年收入在贫困线以下的家庭，而儿童青少年健康保险项目服务的对象主要是那些年收入高于贫困线、不能申请医疗补助，但又没有能力购买商业医疗保险或从其他途径获得保险的中低收入家庭的青少年学生。对于一个4口之家而言，2005年美国的联邦贫困线为年收入1.997 1万美元。年收入在这一贫困线2倍以下的家庭，都可以为家中19岁以下的青少年学生申请加入儿童青少年健康保险项目。
儿童青少年健康保险项目也是一个全国性的项目，由联邦政府和州政府分别提供资金，各州负责管理，2005年度覆盖的青少年学生人数约为600万。 各个州在实施这一项目时，制定的标准可能有所不同，但获得批准加入该项目的家庭，获得医疗服务时仅需根据其家庭收入缴纳少量费用或不需缴纳费用，该项目将为受益对象支付诊费、疫苗、住院、急诊等方面的费用。在儿童青少年医疗保障的具体实施方面，各州不尽相同。一些州把医疗补助和儿童青少年健康保险项目分开，一些州则把儿童青少年健康保险项目放在医疗补助项目内进行，扩大医疗补助的适用人群范围。就俄亥俄州而言，儿童青少年健康保险项目被置于医疗补助项目之内，由州就业与家庭服务局负责管理，医疗补助项目占该州年预算的26.8%。
据美国有关机构公布的数据，美国2005年18岁以下的青少年学生大约有7 790万，其中28%的人通过医疗补助和儿童青少年健康保险项目等获得医疗保险，56%的人通过父母所属单位获得医疗保险，4%的人购买了私人保险，另有12%的人没有医疗保险。医疗补助和儿童青少年健康保险项目共覆盖了60%的贫困家庭和40%的中低收入家庭。由于医疗补助和州儿童青少年健康保险项目的实施，青少年学生更易于获得健康保险，该人群没有健康保险的比例明显低于成年人。
2 德国儿童青少年享受家庭免费联动保险
根据德国法律，父母参加了法定医疗保险，子女就可以免费享受医疗保险，儿童青少年不需要单独买医疗保险。德国《社会法典》规定，法定医疗保险遵循免费联动保险原则。也就是说，在一个家庭中，如果主要收入者参加法定医疗保险，那么子女将跟随在他的名下，免费享受医疗保险。如果父母都参加医疗保险，他们在子女出生时可以任意选择父亲或母亲所在的医疗保险公司。家庭免费联动保险是德国法定医疗保险的一项核心内容，体现了医疗保险的团结互助精神。婴儿在医院出生后，医院要求家长填写一张表格，填写子女以及父母的姓名。然后，医院将表格转交给区政府办理出生证，其中包括医疗保险证明。之后，这份证明被寄给父母所在的医疗保险公司，这样婴儿一出生就有了免费医疗保险，所有检查费和药费都是由保险公司支付。
德国现行医疗保险体制由两大系统组成，以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。根据法律规定，收入在一定水平以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付50%，按照一定比例从工资中扣除。目前，在德国总人口中，90%参加了法定医疗保险，9%参加了私人医疗保险。
在德国，大学生和实习生也有强制义务参加医疗保险。但是，家庭免费联动保险优先于大学生和实习生的保险义务。原则上，一个家庭的孩子在18岁之前可以享受免费联动保险。如果他在18岁以后还没有工作能力，那么他享受免费联动保险的年龄可以拖延到23岁，如有特殊情况还可以延长到超过25岁。如果一个孩子因瘫痪或智障而不能自理，则可以终身享受家庭联动保险。
家庭免费联动保险在德国已经有上百年的历史，它对低收入家庭的意义尤其重大。然而，近些年来德国法定医疗保险体系逐渐入不敷出。据估算，2007年德国法定医疗保险公司将出现近70亿欧元的亏空。因此，德国政府经过长时间讨论，已经通过了新的医疗改革方案，并从2007年4月开始实施。新方案提高了公司和个人交纳的法定医疗保险费，同时规定2007年和2008年国家将分别拿出25亿欧元税收收入补贴医疗保险体系。此后国家还将继续提高对医疗保险的补贴额度，这些资金有很大一部分用于补贴儿童青少年医疗保险。
3 日本学龄前儿童看病不花钱
在儿童青少年医疗保险方面，日本有一套比较成熟的运作机制，其主要特点是附属于国民健康保险。儿童青少年的监护人如果参加了国民健康保险或社会保险，被监护人即可享受政府或社会保险机构的医疗保险，而无需另外缴纳保险金。日本国民参加健康保险具有强制性，日本医疗费用很昂贵，如果不参加医疗保险的话，一般人是看不起病的。因此，日本政府在很早就制定了健康保险法、国民健康保险法等通行法律，以及针对不同群体而制定的辅助性法律，如船员保险法等，使各类人员均能参加医疗保险，病者有其医。
在执行医疗保险制度方面，日本政府有非常详细的规定。对有固定收入者就从最低的每月9.8万日元到98万日元划分了39个等级，国家就以此为基准向国民收纳健康保险费。保险费按费率标准由国民和其所在单位各承担50%，按月向医疗保险机构交纳。一般情况下，就医过程中发生的医疗费，就医者只承担其中30%的费用，其余由保险机构支付。日本同时也实行国民自负医疗费最高限额制度，对不同收入者划定了最高限额。对于一些经济状况较差的家庭和人群，医疗保险机构还有特殊的政策和途径，以减轻个人的负担。
日本儿童青少年看病就医的医疗费用基本上就是按照上述有关规定享受健康保险，而不需要另行缴纳医疗保险费。对于学龄前(6岁以下)儿童，只要进行登记，持证看病就医时不用自己花钱，都是免费。此外，一些地方自治体还制定有针对儿童青少年视力等方面问题的辅助条例，以提高儿童青少年的健康水平。日本国民享受的这种良好的社会福利待遇，是通过相当高的财政预算来支持的，每年的财政预算中，用于国民健康、养老、失业等费用的比例很高。在2007年财政预算中，全年预算总收入约为82万亿日元，而用于社会保险支出的费用高达21万亿日元，因此财政负担十分沉重，日本政府已在考虑提高消费税等来充实其财政收入。
4 古巴政府将儿童青少年医疗一包到底
古巴政府为儿童青少年提供了优质的免费医疗，家长根本没必要为孩子购买医疗保险。古巴也不存在儿童青少年看病难和看病贵的问题，因为政府为儿童青少年提供的医疗是全免费的，都由政府负担，社区医院和中心大医院都设立了儿科，看病很容易。
关注儿童青少年发展始终是古巴政府的一项重要的基本政策。实际上，古巴关注儿童青少年的做法从婴儿孕育在母体之中时就开始了，政府不断加大《母婴计划》的实施力度，从医疗方面保证母婴的健康。对于高风险孕妇，古巴政府更是专门设置了“孕妇之家”，高风险孕妇可以免费在这里居住，享受每天24 h医护照顾。婴儿出生后，要接种13种疫苗保证新生儿健康，疫苗的注射也是完全免费的，城乡婴儿一律如此。
古巴儿童青少年从出生起，就享受着政府给予的特殊关注。尽管美国长达近半个世纪的封锁给古巴带来了严重的困难，药品和食品短缺，但儿童青少年依然得到政府的特殊照顾，凭卡可以到供应点购买鸡蛋、牛奶、果汁等大量儿童食品，而且价格都极其便宜，只是象征性地收点钱，甚至连婴儿的尿布政府都给准备好了。即便在20世纪90年代，当时由于苏联的解体和东欧社会主义阵营的剧变，古巴面临着空前的困难，但政府依然保证了孩子的医疗和食品供应。儿童青少年住院不仅药品和治疗是免费的，就连房费和伙食费也是一分都不花，并且还保证孩子的营养，每天的伙食都是按照营养配餐定做的，以便有助于孩子的康复。陪床的家长也只是象征性地付一点伙食费。可以说，有了国家这个坚强的后盾，古巴人民基本无需为孩子的医疗保险问题操心。
5 我国儿童青少年医疗保障的现状及改革思考
5.1 当前我国城镇儿童青少年医疗保险的现状 新中国成立以后，国家在建立、健全覆盖城镇居民医疗保障体系的同时，也涵盖了当时城镇居民所抚养的儿童青少年的医疗保险。1955年财政部、卫生部、国务院人事局联合发出《关于国家机关工作人员子女医疗问题的通知》，规定子女享受半公费医疗待遇。1957年卫生部又发出《关于加强预防接种工作的通知》，对儿童青少年实施计划免疫接种，有效降低了儿童青少年的出生死亡率，并控制了传染病的流行。对于城镇中的孤儿、弃婴，国家通过兴办由财政拨款的儿童福利院来收养并保证他们的生存与成长，其中包括了医疗保障。虽然当时城镇儿童青少年所能享受到的医疗保障还是低水平的，但是当时几乎覆盖城镇全体儿童青少年的医疗保险制度的确有力地保障了儿童青少年的健康成长，并为他们成年乃至老年良好的身体素质打下了坚实的基础。
1998年12月颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了城镇职工基本医疗保险制度的政策框架，然而城镇职工供养直系亲属包括未成年子女的医疗保障问题仍然维持了原来由企业负担50%医疗费用的格局。但是，伴随改革开放和市场经济体制的逐步确立，一些国有企业，尤其是传统企业在市场经济的浪潮中不断受到冲击，单位的经济效益下滑，职工供养子女医疗费用报销的承诺难以兑现，城镇儿童青少年半劳保、半公费医疗已经“名存实亡”。今天，我国城镇儿童青少年医疗保险已经蜕变成另外一种形态——家庭保险，即儿童青少年医疗费用完全或大部分由家庭承担。然而家庭的支付能力毕竟有限，普通疾病家庭还能负担得起，但疑难病症、重大疾病的医疗费用有时高达数万，甚至数十万，普通家庭无能为力，为了救治子女疾病，往往倾家荡产，债台高筑，生活严重困难，工作积极性受挫，有的甚至走上犯罪、轻生的道路。此外，伤害也是造成儿童青少年致伤、致残、致死的主要原因。儿童青少年遭受伤害后，往往因昂贵的医疗费用而无法及时得到很好的救治，致使他们失去了最佳的救治时机，造成了终身残疾，甚至死亡。一些学校、企业、街道往往自发性地开展救助募捐活动，但这种办法毕竟有局限性，既不能解决家长的后顾之忧，也不能为重病儿童青少年的长期治疗提供根本保障。
5.2 各地对城镇儿童青少年医疗保险制度的探索与评价
5.2.1 儿童青少年住院医疗保险 上海市构筑儿童青少年住院医疗双“保险”，规定凡参加儿童青少年住院医疗互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费先由儿童青少年基本医疗保障基金报销50%，其余医疗费用由儿童青少年住院医疗互助基金支付。一方面，上海市红十字会、市教委和市卫生局1991年联合发起并创办的儿童青少年住院医疗保险，作为全国第一个在省市范围内推行的社会医疗保险运作模式而倍受关注。参与儿童青少年住院医疗互助基金需要缴纳一定费用，其中学龄前儿童青少年每年60元，学龄儿童青少年每年50元。目前覆盖率达到90％。截至2006年5月底，儿童青少年住院医疗互助基金已经为70多万人次的患儿支付了5.6亿元的住院医疗费用。另一方面，《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》自2006年9月1日起试行，新实施的儿童青少年基本医疗社会保障办法，将对上海所有适龄对象实施全覆盖，实行城乡统筹，着重解决儿童青少年在发生大病、重病时的家庭负担。新办法还明确了政府有关部门将继续支持推动已顺利运行10 a之久的红十字儿童青少年住院互助基金的发展，使之成为新建立的儿童青少年基本医疗社会保障制度的重要补充，让中小学生和婴幼儿获得更好的医疗保障。
5.2.2 纳入生育保险 天津市1999年在生育社会保险中引入职工子女医疗统筹项目，用来保障职工供养子女疾病风险的尝试。但是当年全国生育保险的平均费率为0.73%，而天津的生育保险费率(4%)达到了全国最高。由于生育社会保险是由企业单方缴费，较高的费率无疑加重了企业的经济负担，降低了企业的积极性，甚至影响了生育保险的推进和实施，天津市不得不放弃这一尝试。
5.2.3 儿童青少年商业医疗保险 商业保险被认为是一种可供选择的儿童青少年医疗保险形式。沈阳市较早在中小学生中全面推行伤害商业保险和住院医疗商业保险。学生每人每年需交20元保费，赔付率达80%～90%。多年来，在学校的管理下，保险公司赔付及时，尚未发生一起校园保险纠纷。虽然强调购买商业保险坚持自愿原则，但沈阳市每一位中小学生都入了这2种保险。湖北省宜昌市保险公司也于1993年推出“青少年和婴幼儿住院医疗保险”。婴儿出生180 d后，直到年满18周岁，投保时一次性交保险储金120元或240元，当孩子因伤害或因疾病住院，可在保险公司领到55%～95%的医疗费。作为一种商业保险，伤害保险和住院医疗保险客观上对儿童青少年的身心健康起到了一定的保障作用，但保险公司仍然是以赢利为目的的，“多投多保，少投少保，不投不保”。而且，保险范围相对狭小，只限于伤害、灾害等导致的损伤性疾病，对普通疾病则不设保险。另外，在履行人身保险合同的过程中，还会出现一系列问题，如在升学、转学、保险合同变更或终止时，儿童青少年医疗费用的承担就成了问题。而且保险市场失灵引致的风险选择恰恰是解决儿童青少年医疗保险问题的根本所在，即如何提供一种制度保障，以保护重大疾病对儿童青少年及其家庭造成的沉重经济负担。
5.3 建立城镇儿童青少年医疗保险的建议 通过考察儿童青少年医疗保险的历史沿革和各地的有益探索，可以发现，将儿童青少年医疗保险纳入现行的城镇职工医疗保险体系，是现实可行的操作思路。儿童青少年医疗保险从建国后就成为城镇职工劳保和机关工作人员公费医疗保障制度的一部分，从历史沿革的角度，将儿童青少年医疗保险纳入目前的城镇职工医疗保险制度体系，对于企业、单位和职工是可以接受和认可的。从各地对儿童青少年医疗保险的探索来看，儿童青少年住院保险的成效最大，但由于需要建立独立的保险基金，需要一定的管理成本，不妨将儿童青少年医疗保险纳入现行的社会医疗保险经办机构管理。目前，国家已经提出要实现“全民医保”的目标，儿童青少年也应逐步纳入覆盖全民的社会医疗保险体系，由用人单位和职工按比例共同缴纳医疗保险费，以满足儿童青少年的医疗服务需要。
作者单位：上海市社会保障研究中心，201600； 上海工程技术大学社科部。