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【关键词】 肥胖症 运动活动 干预性研究 青少年
1 肥胖运动干预的理论模式
目前，国外大部分肥胖运动干预研究都有干预的理论模式，主要包括健康信念模式、合理行为模式、计划行为模式、社会认知模式、决策模式、跨理论模式、预防复发模式［1］。社会认知模式在儿童青少年肥胖干预研究中应用最广泛。另外，生态理论也常被用作为肥胖干预的理论模式。Magnusson［2］总结了3类干预模式，包括医学模式、行为模式、生态模式。医学模式是指医护工作者提供初级保健并且医治与肥胖相关的疾病，行为模式是指通过教育、激励等手段改变不健康的生活方式，生态模式是指通过改变环境和社会经济等决定因素来影响人们的行为。
干预理论可以帮助研究者更好地设计研究方案。如生态模式可以帮助我们更加全面地认识可能影响儿童青少年肥胖的个体、微系统、外系统以及巨系统因素。Petosa等［3］应用社会认知理论，通过问卷调查测定大学生的自我调节、结果预期、运动角色认同、正性运动体验、社会支持（家庭、朋友支持）、自我效能、体力运动等社会认知变量，结果发现，自我调节、结果预期、运动角色认同、正性运动体验、社会支持（家庭、朋友支持）、自我效能等社会认知变量都与体力活动相关，证实了社会认知在体力活动中的重要性。因此，制定相应的干预计划，如通过鼓励学生参加俱乐部或运动计划等活动促进运动角色认同，通过教育、榜样示范、直接体验等方法使得学生得到好的结果预期等。
对不同干预模式进行研究，可以探索不同社会经济条件下不同年龄的干预策略，最终找到适合肥胖儿童的运动干预策略，为提高儿童体力活动水平、降低儿童肥胖提供有效的途径。
2 肥胖运动干预的方法
肥胖运动干预的方法很多，可以从个体、环境的各个方面采取措施。Kwak等［4］认为，肥胖运动干预基于不同的环境可分为学校、家庭、初级保健、社区4种环境下的干预。此外还有基于网络的干预以及基于多种环境干预方法的组合。
2.1 基于学校环境的干预 Salmon等［5］对1985-2006年关于4～19岁儿童青少年运动干预的文献综述发现，基于学校的干预应用最多，干预也最有效。基于学校环境的干预主要包括课程、课程与运动教育结合，运动教育/ 运动教育与环境改变结合，环境改变、课程与运动教育与环境改变三者结合，课间运动，特殊课堂，佩戴运动传感器，咨询服务和个体建议等方式的干预。通过体育课教育、在课间增加运动或者改变儿童青少年的活动环境（改变运动场地环境、改善运动设施等）而改变儿童的活动行为［5］，通过给予学生个体化的建议和咨询服务来改变行为的方法。
斯坦福青少年心脏健康计划（The Stanford Adolescent Heart Health Program）［6-7］对美国10年级到大学的学生进行了20次的课程教育，结果发现，干预组中30%的体力活动不积极的儿童4个月后活动积极，而在对照组中这一比例只有20%。该研究存在的主要缺点是干预时间短，对体力活动测量质量差，分析时排除了一些学生。另外，也有研究显示，针对儿童进行肥胖干预时单纯应用课程干预是不够的。课程干预的主要缺点是样本量不足；对照组和干预组同在一所学校，可能存在“沾染”问题，对照组部分研究对象可能接受到课程教育；对体力活动测量质量差。
2.2 基于家庭环境的干预 主要是通过提高家长的认知来改变儿童的行为。一项对300名6～12岁白人儿童家庭发放资料的研究显示，儿童活动积极者由28%上升为55%［8］；但该研究中只有27%家庭应答，并且没有设定对照组，因此结果的可靠性值得商榷。一项针对34对母女进行的干预研究，共进行了每周3次共8周24次的运动干预，结果发现，女儿参与活动的水平显著提高［9］；虽然该研究没有设定对照组，不能说明干预提高了女儿运动的程度，但可以确认该干预的有效性。由此可以认为，向肥胖儿童家庭发放资料、定期家长访谈、发放正确生活方式的指南等干预是有效的；家长陪同子女积极参与活动，能够提高子女的运动积极性和运动程度，有助于降低子女肥胖的危险。基于家庭干预的主要缺点是干预家庭中途退出干预的比例高。另外，许多基于家庭环境的干预主要针对幼童，因此需要进一步研究探索适合儿童青少年的干预手段。
2.3 基于初级保健的干预 主要是动员基层医疗卫生力量（包括基层医师、护士、医院等）对儿童进行干预。西班牙医生在12个月内对448名青少年进行了3次、每次10 min的咨询，结果发现，6个月和12个月后受试者的体力活动水平显著提高［10］。另一项干预是对11～18岁儿童青少年进行的，参与者完成关于自己运动、饮食的计算机评估，医生根据评估结果给予参与者个性化的计划，结果发现干预有效［11］。其他基于初级保健的干预方法还有通过电话进行咨询和建议等，都能对受试者产生影响。基于初级保健的干预研究存在的主要缺陷是没有对照组，运动测量质量差等。尽管有方法学上的缺点，但这种干预方法对肥胖干预是有效的。
2.4 基于社区环境的干预 包括通过电视和出版物广告、电台和网络交流等进行媒体宣传；改变学校周边环境、控制交通堵塞、改善行人交叉路口、人行道改善等；实施学生假期和放学后的运动计划，向家庭发放相关简报，办有关运动的报刊等。研究发现，干预的实施使得学生更多地选择步行或骑车上学［12-14］。基于社区环境的干预受设计方法（回顾性调查设计）、低参与率、低应答率等限制。
3 肥胖运动干预的活动及原则
适当的体力活动可以有效地控制体重或降低肥胖风险，但体力活动受年龄、发育阶段、性别、社会经济状态、宗教信仰、父母运动情况、运动意愿、运动适应性、肥胖和遗传等因素的影响［15］，应采取措施消除儿童青少年参与体力活动的阻碍，鼓励他们更多地参加体力活动，促进身心健康成长。
2002年曼谷“肥胖与体力活动国际会议”就合适的体力活动达成一致［16］。成人每天30 min中等强度的体力活动有利于减少慢性疾病的发生，但对于预防肥胖是不够的；对于防止体重恢复，需要每天60～90 min中等强度的体力活动或者稍短时间的高强度的体力活动；每天45～60 min中等强度的体力活动可以预防超重和肥胖的发生。儿童青少年应该需要更多的活动时间，3岁以上的儿童青少年应该每天参加30～60 min中等强度的体力活动；儿童在日常生活中通过减少静态活动、增加偶尔活动或娱乐活动时间，达到建议要求的体力活动时间是简便易行的方法。
儿童进行运动时应该首先遵循循序渐进的原则，在运动的时间强度上要逐渐增加，不能要求肥胖儿童短时间达到强度很大的体能消耗状态，而是分阶段、有计划地增加。如果进行运动减肥，要有医师的指导与监督。不合理的运动可能使得儿童青少年的心血管和植物神经功能紊乱，不但不能减轻体重，而且会影响身体发育。因此，儿童青少年减肥要进行医师体检，体能测试，制定运动计划，选择合适的项目，在医师的监督、指导下实施［17］。运动技能随着年龄的增长而逐步提高，不同年龄阶段适合不同的锻炼方式。在儿童早期（3～5岁），运动和视觉技能发展较快，步行、奔跑、摔跤、游泳等运动比较适合；在儿童期（6～9岁），运动和视觉功能允许儿童参与团队活动，足球、垒球等运动比较适合；在儿童后期（10～12岁），运动技能达到成年人水平，能够参与强度更强的活动［15］。
4 肥胖运动干预的效果评价
运动干预能够有效地改变儿童青少年运动方面的知识、信念、行为，从而控制儿童青少年的体重，改善健康状态。运动干预效果评价主要包括知识、信念、行为、运动适应度、心理因素、身体成分、慢性疾病危险因素等［18］。
4.1 知识与信念 运动知识信念水平高低影响儿童参与运动的程度。运动干预能够提高儿童青少年的运动知识，运动干预后知识信念的改变往往先于其他行为和客观指标的改变［19-20］。
4.2 体力活动水平 运动干预的效果体现在体力活动水平的改变［21-22］。不同的运动干预手段对改善肥胖儿童体力活动水平的作用有差别，单纯的干预手段往往效果不明显，只有多种运动干预方法相结合，才能有效提高儿童青少年的体力活动水平，促进肥胖儿童体能改变和身体素质的提高［23］。
4.3 社会心理因素 运动干预能够改善儿童的社会心理状况。有研究对24名肥胖儿童进行运动饮食干预，结果显示，社会支持在干预过程中不断增强［24］。李冬［25］对30名肥胖学生进行每周5～7次有氧运动干预，经过10个月的有氧运动干预实验，肥胖学生SCL-90各因子除躯体化和强迫外，其他因子得分均较实验前明显降低，其心理健康状况明显改善。
4.4 体成分 体力活动能够降低体脂肪含量。McGovern等［26］对体力活动对肥胖（体脂百分比、BMI等）影响进行了Meta分析，共有17项2006年2月之前的研究被纳入分析。结果发现，体力活动能够降低肥胖并且达到中等作用；但对BMI无影响，进行亚组分析发现，可能是由于报告偏倚造成的。另有研究发现，用体脂百分比、瘦体重等指标来衡量体力活动对体成分改变比BMI更敏感［27］。
5 肥胖运动干预研究中存在的问题
当前，儿童肥胖干预在干预研究的方法、设计、执行，各种测量的可靠性和真实性，干预结果报告等方面存在问题。这些不足往往导致干预效果不明显或者干预结果失真。
5.1 干预研究的方法、设计、执行 干预研究在方法、计划设计和执行上的缺点会使得干预效果不明显。表现在研究方法上的缺点有［28］：研究没有计算样本量，造成统计效能低，不足以得到统计学上的阳性结果；干预结果的评估没有进行盲法设计；有研究将男性和女性分开进行分析得到不同结果，当对整体进行分析时干预组和对照组差异无统计学意义，提示可能应针对男、女采取不同的干预计划；集群分析（cluster analysis）很少应用，在不同组之间很多重要变量影响结果变量，因此应该应用集群分析来分析这些变量；不同文化、经济社会地位、危险等级等可能影响干预结果，因此可以对不同亚组进行分析。表现在干预计划设计和执行上的缺点有：很多研究没有干预理论模型，大部分的干预理论模型是社会认知（学习）理论和生态理论模型，综合多个理论模型的干预计划较少，然而应用这2个单个模型的干预效果不明显；监测干预的具体执行情况很重要，但是干预执行和质量不明确；家长参与干预的情况不明确，因此应该对家长参与干预情况进行监测。
5.2 干预研究中各种测量的可靠性和真实性 在干预研究中会对干预措施、中间变量、干预结果等进行测量，而测量的可靠性和真实性直接影响到干预结果的解释，不良的测量方法可能使得研究结论不准确。而当前的研究中，大部分对使用的测量方法（如量表、仪器等）的信度和效度不予说明［29］。因此，应该对干预过程中采用的测量方法进行信度和效度的说明，并根据条件选择有效可靠的测量方法。
5.3 干预研究结果报告不规范 许多干预研究有方法和报道上的问题，如：没有基线数据，试验设计简单粗糙，运动测量的可靠性和有效性不明确，对干预对象样本大小、应答率、纳入退出、依从性、干预开始时间、干预时间等报告不完善等［28］。因此，在干预研究结果报告时，随机试验应该遵照CONSORT的标准［30］，非随机干预试验应该遵照TREND标准［31］。
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作者单位：北京大学公共卫生学院/儿童青少年卫生研究所，北京 100191。