简述老年期抑郁症的诊断与治疗

    老年期抑郁症严重威胁着老年人的健康。如果能够早期认别、诊断和治疗老年期抑郁症，将极大改善老年人的生活质量，减轻其精神痛苦，维护其良好的社会功能和独立生活能力。作者就此复习了手边有关文献,并简述于后。

　　1  一般情况

　　11  据调查［1，2］大约1%的老年人患有重性抑郁症，其中男性04%，女性14%；另外大约2%的老年人有心境恶劣障碍，4%的老年人有适应障碍；还有大约15%的老年人有抑郁症状，但不符合特定的抑郁综合征诊断标准；Alexopoulos［3］发现在基层医疗机构中就诊的老年人有17%~37%是抑郁症患者，其中的30%是需要治疗的重性抑郁症和不同程度的抑郁综合征。

　　12  女性各种类型抑郁症均比男性多。老年期抑郁症常见的社会和人口学危险因素有：女性，单身（尤其是丧偶），生活事件应激，缺乏社会网络支持［4］。

　　13  患抑郁症的老年人由于自杀或其它原因的死亡率高于不患抑郁症的老年人。自杀在老年人死亡原因中的比例高达124%，而且是独立的死亡危险因素［4］。在所有年龄阶段，老年期的自杀危险性最高。老年人自杀的主要社会和人口学危险因素有：老年，男性，白种人，未婚者。在美国老年男性白种人自杀率是普通人群的5倍［5］。

　　2  临床表现和诊断要点

　　21  老年期抑郁症目前仍无特异性诊断手段。因为其它精神障碍，如恶劣心境、适应障碍、躯体疾病所致心境障碍、药物依赖所致心境障碍、睡眠障碍、疑病症，甚至精神病均可以有抑郁表现。

　　22  诊断老年期抑郁最关键的是症状识别。老年期抑郁症的心境，如食欲减退，睡眠减少，缺乏活力和兴趣丧失不突出，而躯体主诉则较明显。常自责自罪，不善于表达目前的抑郁心境（隐匿性抑郁症）。因此在对老年人作出抑郁症诊断时，尤其是在其否认有抑郁情绪时，需要谨慎询问生活是否满意，是否对未来充满希望，是否感觉自身还有价值，是否觉得自己孤苦零丁没人帮助了，了解其看问题是否存在偏见，主动性如何，是否有顾虑等等。约65%的老年期抑郁症有疑病症状［4］。老年期抑郁症更多的是具精神病性症状（妄想）的抑郁，通常有罪恶妄想、疑病妄想、虚无妄想、被害妄想，以及嫉妒妄想。

　　23  老年期抑郁症常与某些脑异常有关［5］，如脑室扩大、脑萎缩、白质增厚等，将导致全脑皮层血流减慢，脑代谢降低。老年期抑郁症若合并血管性疾病，常伴有大脑基底神经结和脑前额叶的损害［6］。

　　24  与年轻人比较老年期抑郁症患者有阳性家族史的并不多，但是认知损害、脑萎缩、深层的白质改变、复发、躯体伴发疾病和死亡率较年轻人高［3，5，6］。

　　3  鉴别诊断

　　31  卒中发作的老年患者大约20%~25%有抑郁症，其中高达50%是在卒中后的第1个月出现［4，6］。脑血管疾病可以诱发老年期抑郁综合征，并使有些老年期抑郁综合征表现更加明显或使其顽固化。基底节、左半球损害，尤其是额极损害容易出现应激后抑郁症。皮质和腔隙性脑梗死伴发最多的是抑郁症。

　　32  帕金森病估计有40%伴发抑郁症［7］。心境和运动的关系很复杂。帕金森病可能被诊为原发性的抑郁症，帕金森病患者伴发的抑郁症也可能不被识别。要完全从抑郁的临床表现区别是与原发的运动功能障碍相关而不是与原发的抑郁症相关是困难的。如帕金森病的运动徐缓和面具脸表现的动作缓慢，就好象是抑郁症的症状之一，通常还被描述为精神活力不足，情感不活跃。这种情况可以在正在接受治疗的伴帕金森病的抑郁症患者身上观察到。抗帕金森病药物能使运动功能缓解，但不能使心境改善。电抽搐治疗能够治疗帕金森病的抑郁情绪和精神病性症状，一般在心境改善之前其运动障碍将逐渐改善［8］。

　　33  大约50%的痴呆患者有不同程度的抑郁症状，阿尔茨海默病患者15%~20%有重性抑郁症表现［3］。一些患抑郁症的老年人在抑郁症部分或全部缓解后出现痴呆综合征。诸如“假性痴呆”、“抑郁性痴呆”、“具可逆性痴呆的抑郁”等名词常用以描述这种暂时性的认知综合征。在抑郁症缓解后仅有部分认知改善的老年期抑郁症患者，通常是处于痴呆的早期阶段，抑郁综合征的重叠会加重认知症状。

　　34  许多抑郁综合征的症状和体征还可重叠于内科和神经科疾病的表现上［3］。如失眠，疲乏，激越和精神活力的阻滞都可以由内科疾病和痴呆疾病引起。情感淡漠可以是额叶综合征的一种表现，也可以被错认为是抑郁症的阻滞特征。情感淡漠还可以存在于各种不同的内科疾病和精神障碍，包括帕金森病、谵妄、痴呆和精神分裂症、淡漠型甲状腺机能亢进症。情感淡漠有时很难与精神分裂症的阴性症状（情感平淡，思维贫乏，孤僻，退缩）区别。

　　4  治疗

　　41  心理治疗、药物治疗或电抽搐治疗（ECT）单独或合并治疗对于老年期抑郁症都是有效的治疗方法。治疗的目的是消除症状、预防复发和复燃，提高生活质量和功能水平，促进健康状况的改善，降低医疗保健费用，降低死亡率。

　　42  选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是目前治疗老年期抑郁症最为优先选择的药物，因为其在大剂量时的不良反应轻，安全性高，使用方便，剂量调整范围小，有很好的依从性。与三环类抗抑郁药物（TCAs）不同，SSRs对心血管系统的影响很小，抗胆碱毒性很弱，不损害认知功能。在老年人使用SSRIs出现的不良反应有过度抗利尿激素分泌作用、锥体外系不良反应和心动过缓。随着年龄的增加，尤其是女性，在使用SSRIs时有可能出现暂时的、轻度的和无症状的低血钠。有报道 ［8］，老年人使用SSRIs出现药源性巴金森综合征，包括肌张力增高和静坐不能，将加重特发性巴金森症的运动障碍。

　　43  三环类抗抑郁药物（TCAs）对老年期或老年期重性抑郁症是有效的。老年人对于TCAs的治疗反应和毒性反应均较敏感，TCAs的一些不良反应如便秘、口干对于老年人难以忍受，严重的还会引起肠梗阻、进食减少。TCAs的中枢抗胆碱能不良反应还将导致记忆下降和注意减退，引起谵妄。另外TCAs的直立性低血压、镇静和心脏毒性对老年人也是致命的。

　　44  单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）因其不良反应和药物相互作用，现已不大用于治疗老年期抑郁症。MAOIs最常见的不良反应是直立性低血压，可导致老年人跌倒。在服用MAOIs时需禁用富含酪的食品（主要是些奶酪和陈年腌制或发酵的肉或鱼），否则将发生高血压危象。MAOIs与SSRIs合用可导致恶性5-羟色胺综合征。

　　45  所有的抗抑郁药物的使用必需“从小剂量开始，逐渐加量”，要达到充分的血药浓度，要有足够的治疗时间。治疗期一般长于年轻成人，达12个月。

　　46  治疗的一个中心问题是预防复发。多数的抑郁症要复发，因此需要维持治疗和长期治疗，尤其是老年患者。有研究表明与安慰剂比较抗抑郁药物的持续使用使复发率明显降低，有预防复发的作用。对于老年人临床医生常在维持阶段减小剂量，这样欠妥。有证据显示需继续急性期的有效剂量和血药水平才能有效控制复发［7］。推荐的维持治疗时间首次发病在恢复后至少6个月，复发至少12个月［1］。在维持治疗后可酌情减量进行长期治疗。

　　47  在急性期使用电抽搐治疗（ECT），其疗效肯定。对于严重或顽固性老年期抑郁症是一常用的治疗方法。ECT危险性小，安全有效，治疗充分。ECT的效果不会随年龄的增长而降低。有个案报道成功使用ECT治疗一102岁的老年患者［9］。

　　参考文献

　　1  Bharucha AJ,Satlin A.Late-life suicide:a review.Harv Rev Psychiatry,1997,5(1)1:55~56.

　　2  Anderson DN.Treating depression in old age:the reasons to be positive.Age Aging,2001,30(1):13~15.

　　3  Alexopoulos GS.Depression and other mood disorders.Clin Geriatr,2000,8(1):69~71.

　　4  NIH Consensus Conference.NIH Consensus Development Panel on Depression in Late Life:diagnosis and treatment of depression in late life.JAMA,1992,268(9):1018~1020.

　　5  Nobler MS,Mann JJ,et al.Serotonin,cerebral blood flow and cerebral metabolic rat in geriatric major depression and normal aging.Brain Res Brain Res Rev,1999,30(2):250~252.

　　6  Rajkowska G,Miguel-Hidalgo JJ,et al.Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression.Biol Psychiatry,1999,45(9):1085~1086.

　　7  Rao R.Cerebrovascular disease and late life depression:an age old association revisited.Int J Geriatr Psychiatry,2000,15(2):419~421.

　　8  Douyon R,Serby M,et al.ECT and Parkinson's disease revisited:a"naturalistic"study.Am J Psychiatry,1998,146(11):1451~1453.

　　9  Kelly KG,Zisselman M.Update on electroconvulsive therapy(ECT)in older adults.Am J Geriatr Soc,2000,48(4):560~561.

　　作者单位：610036  四川省成都市精神卫生中心