抑郁症预后的影响因素

【关键词】 抑郁症

　　对照研究表明，抑郁症状的缓解率不足50%。这就意味着，相当多的病人有残余症状，他们对治疗部分有效或无效［1］。这里将回顾抑郁症预后的影响因素。

　　1 抑郁亚型

11 抑郁性人格障碍 这种病人呈消极反应素质。青少年开始，症状恒定，倾向持续终生［2］。因为程度轻，故算不上是抑郁症。因为是人格障碍，故对药物治疗效果差。

12 轻性抑郁 轻性抑郁诊断混乱，价值可疑。其特征是性格缺陷明显，抑郁较轻，焦虑突出，持续时间较长，这与心境恶劣很相似。但心境恶劣要求病程2年以上，而轻性抑郁则无明确规定。轻性抑郁和心境恶劣治疗有效，但易自发波动。

13 慢性抑郁 是指一次重性抑郁发作持续2年以上。用抗抑郁药可能起效，但起效慢（12周），有效率低（48%），完全缓解率低，复燃和复发率高。

14 双重抑郁 是指在心境恶劣基础上加上重性抑郁阶段性发作。这种抑郁不可能缓解，通常是在重性抑郁发作缓解后又回到心境恶劣状态，而心境恶劣状态又成为重性抑郁复发的危险因素，故双重抑郁复发率高，易感难治性抑郁症。

15 严重抑郁 严重抑郁症病人的自杀危险性大，共患精神病或内科疾病多，病程长，自发缓解率低，残余症状常见［1］，复发率高，故易感难治性抑郁症。

16 不典型抑郁症 是以反向植物神经症状（多吃、多睡、性欲和体重增加）加抑郁症状为特征。在性格上，对他人的否定特别敏感。这种病人服单胺氧化酶抑制剂效果比服三环抗抑郁药好。当治疗6月后，苯乙肼停药后的复燃率比丙咪嗪停药后为高［2］。

17 反复发作性一过性抑郁症 每次严重抑郁仅发作2~7天，但发作频繁，可转向重性抑郁症，也可由重性抑郁症转回此症。治疗上尚无好办法［2］。

　　2 病史资料

21 青少年 有研究表明，青少年如出现亚临床性抑郁症状，预示后来会出现重性抑郁症发作，其危险性比常人高2~3倍［1］。如为早发性抑郁，则共患人格障碍和物质滥用率高，易感难治性抑郁症。

22 老年 60岁以上首发抑郁症，称为晚发性抑郁症，常为精神病性抑郁，或共患内科疾病，或共患早期痴呆，故易感难治性抑郁症。但也有人认为：老人比成人的抑郁缓解率高（84%∶7%），复燃率高（16%∶7%），但最终恢复率也高（66%∶57%）［3］。

23 家族史 有情感障碍家族史的抑郁症病人倾向早年发作和慢性化，而早年发作和慢性化易感难治性抑郁症；如果家族中有抑郁症是难治性的，则预示该抑郁症病人也难治。如果家族中抑郁症病人对某种药物疗效好，则预示抑郁症本人对该药疗效也好。

24 其它内科疾病 如果冠心病、糖尿病、艾滋病、癌症和慢性疼痛被漏诊或处理不好，则易感难治性抑郁症，特定社会心理干预能减轻这类抑郁，改善生活质量，延长寿命。

　　3 病程经过

31 近期疗效 急性期部分起效的病人后来不大可能完全缓解。抗抑郁起效快和缓解彻底的病人比部分起效的疗效更易巩固［8］，近4周无症状的病人后来复燃率也明显降低［1］。

32 残余症状 抑郁发作的持续时间越长，残余症状就越多［1］。持续半年以内的，残余症状率6%；持续半年~1年的，残余症状率18%；持续1~2年的，残余症状率32%；持续2年以上的，残余症状率44%［1］。有残余症状的比无残余症状的复燃率高，两次重性抑郁发作的间歇期缩短，使用医疗服务增加，自杀和物质滥用率增加，不上班、人际摩擦和对工作场所不满意率增加［1］。

33 复发次数 只要发过一次抑郁症，约75%~90%的将反复抑郁发作［4］。抑郁症每发作一次，下一次发作就倾向比上一次发作更快，更严重。既往抑郁发作0~3次的病人在恢复后3月内，有10%的复发；而既往抑郁发作4次以上的病人在恢复后3月内，有45%的复发。提示抑郁发作次数越多，短期内复发率越高［4］。

　　4 预后差的可能机制

41 童年虐待 人在童年时缺乏单独应付应激的能力，如果受虐待，又不能得到保护，可引起持久的应激的反应，表现为下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamuspituitaryadrenal,HPA）轴功能亢进，其中皮质醇升高在海马激动糖皮质激素Ⅱ型受体，导致海马缺血和细胞凋亡，海马萎缩［5，6］，这种改变常不可逆［6］。海马能抑制HPA轴，当海马萎缩后，HPA轴在应激后易感功能亢进。当HPA轴功能亢进时，能诱导肝脏酪氨酸氨基转移化酶和色氨酸吡咯化酶，后两者分别降解酪氨酸和色氨酸，酪氨酸是NE前体，色氨酸是5-HT前体；当酪氨酸和色氨酸被降解后，中枢NE和5-HT合成降低，引起抑郁［1］。

42 抑郁症发作 抑郁反复发作、循环加速和严重度增加，可致皮质醇持续性升高，故多次发作的抑郁症病人海马体积进一步萎缩［4］，HPA轴更易功能亢进，更易感抑郁复发和抑郁慢性化［4］。

　　参 考 文 献

1 Greden JF.Physical symptom of depression:unmet needs.J Clin Psychiatry,2003,64（Suppl7）:5~11.

2 Johnstone EC,Freeman CP,Zealley AK.Companion to Psychiatric Studies.London.Churchill Livingstone,1998.405~406.

3 Rabheru K.Special issue in the management of depression in older patients.Can J Psychiatry,2004,49(Suppl1):41~49.

4 Delgado PL.Common pathways of depression and pain J Clin Psychiatry,2004,65 (Suppl12):16~19.

5 喻东山.抑郁症的生化和解剖基础.四川精神卫生,2001,14(1):60~62.

6 Schatzberg AF,Arnow BA,Byrt VK,et al.Depressive and physical symptoms:the mindbody connection.J Clin Psychiatry,2004,65(6):867~876.

作者单位：210029 南京医科大学附属脑科医院