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【摘要】 目的 总结复发性心脏瓣膜病的临床特点及围术期处理的要点。方法 1985年1月～2003年9月，235例复发性心脏瓣膜病再次手术，其中二尖瓣闭式分离术后155例，二尖瓣直视成形术后12例，生物瓣衰43例，机械瓣功能障碍6例，瓣周漏6例，机械瓣心内膜炎2例，换瓣后其它瓣膜病8例，1例闭式分离术后MVR（国产瓣）后瓣膜障碍再次DVR，1例闭式术后MVR后瓣衰再次MVR后再行AVR，1例MVR后AVR后TVR。同时三尖瓣置换7例，三尖瓣成形179例。结果 本组发生各种并发症36例（占15.3%）共77次，术中意外死亡6例，术后早期死亡22例，死亡率11.9%。结论 早期的诊治，妥善的围术期处理是提高复发性心脏瓣膜病疗效的关键。
关键词 复发性心脏瓣膜病 外科治疗
Surgical treatment of recurrent cardiac valve disease in235cases Xiao Rongdong，Wong Guoxing，Xie Weiquan，et al. Fujian Provincial Hospital，Fuzhou350001. 【Abstract】 Objective To review the clinical character and surgical treatment of recurrent cardiac valve disˉeases.Methods Re-operations were done in235cases with recurrent cardiac valve diseases from1985to2003.Aˉmong these patients，155cases had received closed mitral commissurotomy，12with mitral valvuloplasty，43with biologˉical prosthetic failure，6with mechanical prosthetic dysfuction，6with periprosthetic leakage，2with prosthetic valve enˉdocarditis，8with other valve disease after valve replacement，1with closed mitral commissurotomy and redo MVR，redo DVR，1with closed mitral commissurotomy and redo MVR，redo MVRand redo AVR.6cases received TVR and179with tricuspid valvuloplasty.Results Theearly postoperative complications and morality rate were15.3%and11.9%.There are6intraoperative deaths and22postoperative deaths.Conclusion The key to improve the results of recurrent cardiac valve diseases is early diagnosis，surgical treatment and the proper management during perioperative. Key words recurrent cardiac valve disease surgical treatment 心脏瓣膜病在我国是常见的心脏病，患者既往曾进行过心脏闭式分离术、直视成形术或瓣膜置换术，术后由于各种原因可导致心脏瓣膜病复发，严重时需再次手术，1985年1月～2003年9月我院共为235例复发性心脏瓣膜病者施行了再次手术，现将围术期体会总结如下。 1 临床资料 235例中，男104例，女131例，年龄24～70岁，平均年龄54.4岁。其中二尖瓣闭式分离术后155例（MVR124例，DVR31例），二尖瓣直视成形术后12例（MVR10例，DVR2例），生物瓣衰43例（MVR21例，AVR12例，DVR10例），机械瓣功能障碍6例（5例国产瓣磨损，1例St-Jude瓣血栓），瓣周漏6例（3例MVR，3例AVR;3例修补，3例再次换瓣），机械瓣心内膜炎2例，换瓣后其它瓣膜病8例，1例闭式分离术后MVR（国产瓣）后瓣膜障碍再次DVR，1例闭式术后MVR后瓣衰再次MVR后再行AVR，1例MVR后AVR后TVR。同时三尖瓣置换7例，三尖瓣成形179例。瓣膜病复发时间6～25年。术前有心衰史19例，下肢水肿42例，肝大、腹水26例，恶液质4例，心功能Ⅲ级以上者174例，合并肝功能不全31例，肾功能不全13例，糖尿病6例，高血压病16例，柯兴综合征1例。术前心电图示房性纤颤181例，左室肥厚44例，右室肥厚51例;胸部X线示心/胸0.55～0.79，超声心动图可明确瓣膜疾病的诊断，多普勒超声心动图测肺动脉压>30mmHg121例，其中>60mmHg51例，左室舒张末期直径5.9～8.2cm，平均（6.9±0.3）cm。 2 方法 全组在体外循环，中度低温、中度血液稀释下（HCT0.2～0.25）手术。手术采用胸部正中切口，对原有胸正中切口者摇摆锯锯开胸骨，近年常规使用抑肝酶血液保护，部分分离粘连心包，4例因心包严重粘连经股动脉插管，其余均从主动脉插管，上腔静脉插管经右心耳或右心房，下腔插管经右房，自主动脉根部灌注冷晶体停跳液心肌保护，主闭严重者切开主动脉左右冠状动脉口直接灌注，近年心肌保护改用4:1冷血停跳液。双瓣置换者先置换二尖瓣后主动脉瓣，有三尖瓣关闭不全（+++）以上者行Devega成形或Key式成形，近几年有采用人造瓣环成形，7例行三尖瓣机械瓣置换。除颤51例（大部为早年病例），其余自动复跳。对创面渗血较多者，近年应用生物蛋白胶喷于创面收到明显止血效果。对年纪较大，心脏大、心律不稳者常规安置临时起搏器备用。 3 结果 本组发生各种并发症36例（占15.3%），共77次，术中意外死亡6例（1例左室后壁破裂，1例冠状静脉窦破裂，1例开胸时心跳骤停，心肌收缩无力致无法停CPB3例），术后早期死亡22例，死亡率11.9%，其中1998年以前死亡22例，近年死亡仅为6例（见表1），其余病例术后早期恢复良好。 表1 术后主要并发症及死亡数 4 讨论 早年二尖瓣闭式分离术应用较广，早期生物瓣的寿命较短，以及一些早年国产瓣膜质量问题等原因，复发性心脏瓣膜病是近年来临床较常碰见的问题 ［1］ 。由于这类患者多数年龄较大，病史较长，病变较严重，心功能差，甚至有部分病人合并严重的其它疾病，因此它的诊治难度较大。笔者认为当复发性瓣膜病变到一定程度时，尽早手术是关键。由于经济及社会性原因，本组相当一部分病人到症状较为严重时才就诊，这就错过了最佳手术时机，术后并发症及死亡率均较高。 复发性心脏瓣膜病的手术的最佳选择，国外文献报道认为当闭式分离术后复发需再次手术时，瓣膜多已钙化、卷缩与畸形，难以修复成形，多数需行瓣膜置换术 ［2，3］ 。笔者认为复发性心脏瓣膜病的治疗，再次分离或术中成形的风险较大，选择换瓣较为妥当。术前需仔细阅读胸片，了解心脏大血管与胸骨之间有无粘连及粘连程度，一般首先暴露股动静脉备用，对原有胸部正中切口者，使用摇摆锯锯开胸骨，钢丝松解后不要急于拔除，可以作为分段锯开胸骨时掌 握深浅的标志。胸骨锯开后，应掌握尽可能少分离心包内粘连的原则，分离出主动脉、右房，能完成上下腔静脉插管、套带即可。有时心脏粘连很严重时，可切开右侧胸膜进行分离 ［4］ 。如升主动脉插管困难，可经股动脉插管供血，二尖瓣置换常规经右房-房间隔径路，切除瓣膜或原有的生物瓣、机械瓣时，应格外小心，要尽可能多保留瓣环，对有中度以上三尖瓣关闭不全者，应同时行三尖瓣成形术，有利于术后右心功能不全的恢复。缝合右房及主动脉切口要严密，争取一次性缝合成功不漏血，对创面渗血多者近年我们应用生物蛋白胶喷涂于创面，取得了良好的止血效果 ［5］ 。 由于有限的分离心包粘连，左室面一般未分离，若无法自动复跳出现室颤，难以除颤，而若分离左室面则加大了出血及损伤等并发症的可能。近年来，我们采用4:1含血停跳液灌注心肌，注意心肌保护，严格排气，大大增加了自动复跳的几率;若遇顽固性室颤时，我们采用再次阻断主动脉，主动脉根部持续灌注温血至心脏复跳的方法，取得满意的效果。复跳后应适当延长辅助时间至心率血压满意，心脏收缩有力后停机。对高龄，心脏大，心律不稳者安置临时起搏导线备用。近年我们应用抑肽酶血液保护，必要时采取改良超滤，大大减少了术后并发症的可能。术后严密监测，注意心肺肾功能的状况，可以适当延长多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素等血管活性药物应用的时间 ［6］ 。对有低心排表现，肺高压较严重者应用米力农，给予心肌营养药，出现并心症如低心排、器官功能衰竭需延长呼吸机辅助时间时，应加强全身营养。 复发性心脏瓣膜疾病的治疗，早期的诊治，术前积极改善心功能，熟练的手术操作，正确而及时的术后监测与治疗是极为重要的。 参考文献 1 Detter C，Fischlein T，Feldmeier C，et al.Mitral ommissurotomy，atechˉnique outdated?Long-term follow-up over a period of45years.Ann Thorac Surg，1999，68:2112-2118. 2 Adams DH，Filsoufi F，Byrne JG，et al.Mitral valve repair in redo carˉdiac surgery.J Card Surg，2002，17（1）:40-45. 3 MORISHITAK，Mawatari T，Baba T，et al.Re-replcement for prosthetˉic valvedysfunction:analysis of long-term results and risk factors.Ann Thorac Surg，1998，65:696-699. 4 Dalrymple-Hay MJ，crook T，Bannon PG，et al.Risk of re-operation for structural failure of aortic and mitral tissue valves.J Heart Valve Dis，2002，11（3）:419-423. 5 Jo Vanovic S，Hansbro SD，Munsch CM，et al.Redo cardiac surgery